肺炎病例讨论.ppt

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肺炎病例讨论汇报人：

临床药师学员刘刚强日期：

2016年11月29目录目录病例简介病例简介治疗过程简介治疗过程简介问题讨论分析问题讨论分析小结小结4123病例简介病例简介食物药物过敏史男性，男性，5454岁，岁，69kg69kg，173cm173cm。

一般情况主诉反复发热伴阵发性咳嗽反复发热伴阵发性咳嗽2020天。

天。

患者20天前在临朐县人民医院护理脑梗塞患者期间，无明显诱因出现反复发热，体温最高达39.4，伴畏寒、寒战，无明显周期性，阵发性咳嗽，偶有咳少量白色粘痰，不易咳出，无痰中带血丝，无胸闷、憋气，无头痛、头晕，无心慌、心悸，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，家中自服安乃近片后体温可下降，后体温再次升高，在临朐人民医院输液（具体不详）治疗效果不佳。

3天前入我院门诊行胸部正侧位X片示双肺片状影，血常规示白细胞计数10.11*109，考虑为肺炎，头孢唑肟钠抗感染治疗，效果差，仍反复发热，伴阵发性咳嗽，未有明显喘憋、胸痛等，现为求进一步诊治来我院，门诊行胸部CT检查示考虑双肺炎症，门诊以“肺炎”收入院。

患者自发病以来，神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

病例简介现病史病例简介确诊高血压6年，血压最高达170/110mmHg，自服“缬沙坦胶囊”，血压控制可；确诊肾小球肾炎1.5年，现口服甲泼尼龙片16mgqd;发现血糖高1月余，服用瑞格列奈片0.5mgtid；血糖控制不佳。

否认心脑血管病等疾病史，否认肝炎、结核或其他传染病史及密切接触史，否认外伤史、手术史及输血史。

既往病史病例简介食物药物过敏史母亲患脑卒中母亲患脑卒中22年，父亲体健，否认家族遗传病史。

年，父亲体健，否认家族遗传病史。

家族史个人史个体商贩，近个体商贩，近33个月照顾偏瘫母亲，个月照顾偏瘫母亲，22月前有宰羊史。

月前有宰羊史。

吸烟史吸烟史2020年，每天约年，每天约44根，根，11年半前开始戒年半前开始戒烟，偶尔饮酒。

烟，偶尔饮酒。

病例简介患者为中老年患者，身高1.73m，体重69Kg，体温最高39.0，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压100/68mmHg，桶状胸，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿性啰音。

入院查体2016-10-282016-10-282016-10-282016-10-28血常规示血常规示血常规示血常规示白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数10.11*10910.11*10910.11*10910.11*109，NEU%81.2%NEU%81.2%NEU%81.2%NEU%81.2%、NEU9.1*109NEU9.1*109NEU9.1*109NEU9.1*109。

2016-10-282016-10-282016-10-282016-10-28尿常规尿常规尿常规尿常规未见异常未见异常未见异常未见异常2016-10-312016-10-312016-10-312016-10-31电解质电解质电解质电解质+肾功肾功肾功肾功未见异常未见异常未见异常未见异常2016-10-312016-10-312016-10-312016-10-31胸部胸部胸部胸部CTCTCTCT示示示示考虑考虑考虑考虑双肺炎症双肺炎症双肺炎症双肺炎症。

2016-10-312016-10-312016-10-312016-10-31血常规血常规血常规血常规WBC12.47*109WBC12.47*109WBC12.47*109WBC12.47*109、NEU%89.9%NEU%89.9%NEU%89.9%NEU%89.9%、NEU11.2*109NEU11.2*109NEU11.2*109NEU11.2*109。

病例简介辅助检查辅助检查病例简介11、肺炎、肺炎22、曲霉菌性肺炎？

、曲霉菌性肺炎？

33、高血压病、高血压病44、肾小球肾炎、肾小球肾炎55、糖尿病、糖尿病初始诊断初始诊断治疗过程简介治疗过程简介主要治疗药物主要治疗药物药品名称用量用法频率开始时间停药时间美洛西林舒巴坦钠+0.9%生理盐水100ml2.5givgttQ8h2016/10/312016/11/8氨溴索+0.9%生理盐水100mll90mgivgttqd2016/10/312016/11/18热毒宁注射液+0.9%生理盐水250ml20mlivgttqd2016/10/312016/11/18伏立康唑+0.9%生理盐水100ml0.2givgttbid2016/10/312016/11/7甲泼尼龙片16mgpoqd2016/10/312016/11/18缬沙坦胶囊80mgpobid2016/10/312016/11/18赖氨匹林+0.9%生理盐水4ml0.9givst2016/10/312016/10/31调整治疗药物调整治疗药物药品名称用量用法频率开始时间停药时间万古霉素粉针+0.9%生理盐水100ml0.5givgttq8h2016/11/82016/11/18乳酸左氧氟沙星0.2givgttbid2016/11/82016/11/18阿卡波糖片50mgpotid2016/11/112016/11/13生物合成人胰岛素30R注射液16UiH早餐前30min2016/11/142016/11/15生物合成人胰岛素30R注射液12UiH晚餐前30min2016/11/142016/11/15生物合成人胰岛素R注射液10UiH早餐前30min2016/11/152016/11/15生物合成人胰岛素R注射液10UiH午餐前30min2016/11/152016/11/15生物合成人胰岛素R注射液10UiH晚餐前30min2016/11/152016/11/15赖氨匹林+0.9%生理盐水2ml0.9gimst2016/11/82016/11/8赖氨匹林+0.9%生理盐水4ml0.9gimst2016/11/152016/11/15诊治过程诊治过程-体温变化体温变化诊治过程诊治过程（入院第入院第22天天）患者状况：

今晨查房，患者昨晚体温最高39.0，今晨体温36.7，伴咳嗽无明显咳痰及喘憋，心腹部无异常，双下肢无水肿。

辅助检查：

CRP150、PCT0.11；餐前血糖11.9mmol/L,尿糖+；真菌D10.0Pg/ml；肝肾功能、血脂、尿常规均无异常。

诊治过程诊治过程（入院第入院第22天天）治疗措施：

经验选用美洛西林舒巴坦钠联合伏立康唑抗感染治疗，同时辅以祛痰药等，积极留取痰培养待结果回报指导治疗；患者双肺感染较重，痰液引流不畅，嘱其积极拍背排痰；患者既往高血压及糖尿病、肾小球肾炎病史，嘱其规律服药。

今日行无纤维支气管镜检查示：

右上叶管口处可见少量白色粘稠分泌物，依据胸部CT于右上叶各段反复盐水灌洗并留取培养，余双肺各段叶支气管未见异常。

诊治过程诊治过程（入院第入院第33天天）患者状况：

患者未再发热，未有明显咳嗽及咳痰，查体：

生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。

辅助检查：

TSPOT:

结核感染T细胞斑点实A6SFCS/2.5*105PBMCS,结核感染T细胞斑点实验-B85SFCS/2.5*105PBMCS。

治疗措施：

治疗方案不变。

诊治过程诊治过程（入院第入院第66天天）患者状况：

患者状况：

患者患者未再发热未再发热，咳嗽、喘憋较前，咳嗽、喘憋较前明显好转明显好转，查，查体：

生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰体：

生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。

音，心腹未见异常。

辅助检查：

辅助检查：

灌洗液培养灌洗液培养示：

一般细菌培养无致病菌生长，示：

一般细菌培养无致病菌生长，念珠菌培养未生长，嗜血杆菌培养未生长。

念珠菌培养未生长，嗜血杆菌培养未生长。

血清呼吸道感染血清呼吸道感染病原体检测病原体检测：

支原体、衣原体、：

支原体、衣原体、病毒等均为阴性。

病毒等均为阴性。

治疗措施：

治疗措施：

治疗方案不变治疗方案不变。

诊治过程诊治过程（入院第入院第99天天）患者状况：

患者状况：

患者发热，体温患者发热，体温38.038.0，发热时，发热时全身不适全身不适，咳嗽稍，咳嗽稍缓解。

查体：

缓解。

查体：

双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹，心腹未见异常。

未见异常。

辅助检查：

辅助检查：

复查肺复查肺CTCT示双肺可见示双肺可见多发斑片状多发斑片状、大片状、大片状模糊影模糊影，可见可见含气支气管征含气支气管征，气管及段以上支气管通畅。

，气管及段以上支气管通畅。

痰查抗酸杆菌痰查抗酸杆菌未找到抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。

诊治过程诊治过程（入院第入院第99天天）治疗措施：

1、停医嘱停医嘱美洛西林舒巴坦钠2.5g+0.9%生理盐水100mlivgttQ8h伏立康唑200mg+0.9%生理盐水250mlivgttbid2、新增医嘱新增医嘱万古霉素粉针0.5g+0.9%生理盐水100mlivgttq8h乳酸左氧氟沙星0.2givgttbid诊治过程诊治过程（入院第入院第1212天天）患者情况：

患者情况：

患者患者未再发热未再发热，体温，体温36.536.5，诉全身不适，诉全身不适较前缓解。

查体：

双肺呼吸音粗，较前缓解。

查体：

双肺呼吸音粗，湿罗音较前湿罗音较前减少减少，心腹未见异常。

，心腹未见异常。

辅助检查辅助检查：

复查血常规：

复查血常规：

WBC8.15*109WBC8.15*109、NEU%NEU%89.6%89.6%、NEU7.3*109NEU7.3*109，CRP30.64CRP30.64mg/Lmg/L、PCT0.1PCT7.0mmol/L,7.0mmol/L,加用甘精胰岛素加用甘精胰岛素8Uqd8Uqd；注意监测血糖水平。

；注意监测血糖水平。

2.2.试验性应用抗涝药物试验性应用抗涝药物：

异烟肼片：

异烟肼片0.3gqdpo0.3gqdpo、吡嗪酰胺片吡嗪酰胺片1.5gqdpo1.5gqdpo、利福平胶囊、利福平胶囊0.45gqdpo0.45gqdpo。

3.3.注意注意监测监测患者患者体温体温变化。

变化。

诊治过程诊治过程（入院第入院第1818天天）患者状况患者状况：

患者仍发热，昨日体温患者仍发热，昨日体温38.838.8，今日体温，今日体温38.738.7，全身不适。

查体：

双肺呼吸音粗，全身不适。

查体：

双肺呼吸音粗，湿罗音较前减少湿罗音较前减少，心腹未见异常。

心腹未见异常。

治疗措施治疗措施：

患者仍诉不适，现已试验性应用抗涝药物，继续观患者仍诉不适，现已试验性应用抗涝药物，继续观察疗效；发热超过察疗效；发热超过38.538.5给予退热药物，密切关注血给予退热药物，密切关注血培养结果，待结果回报指导治疗。

培养结果，待结果回报指导治疗。

诊治过程诊治过程（入院第入院第1919天天）患者状况：

患者状况：

患者仍发热，患者仍发热，今日体温今日体温37.337.3。

查体：

双肺呼吸音粗，。

查体：

双肺呼吸音粗，心腹未见异常。

心腹未见异常。

治疗措施：

治疗措施：

患者仍有发热，综合分析患者病情首先患者仍有发热，综合分析患者病情首先考虑为结核感考虑为结核感染同时合并细菌感染可能染同时合并细菌感染可能，经积极试验性抗痨和抗感染，经积极试验性抗痨和抗感染治疗后，治疗后，最高体温较前明显降低最高体温较前明显降低，治疗效果尚可，嘱患，治疗效果尚可，嘱患者出院，院外口服抗痨治疗同时可到专科医院随诊。

者出院，院外口服抗痨治疗同时可到专科医院随诊。

发热的原因？

发热的原因？

讨论问题讨论问题抗真菌治疗方案分析抗真菌治疗方案分析该患者入院前经验给予广谱抗菌药物治疗20天无效，结合胸部CT示双肺弥漫性棉花团状影，明确诊断为肺炎，首先考虑为细菌感染，加上有糖尿病、肾小球肾炎、高血压等基础性疾病，免疫力较低，可高度怀疑真菌感染。

因真菌感染的死亡率高，早期诊断、早期治疗将最大可能救助侵袭性真菌感染患者。

所以经验性给予伏立康唑抗真菌治疗。

对念珠菌属具有