胰岛素治疗糖尿病规范化.ppt

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胰岛素治疗规范胰岛素治疗规范1主要内容主要内容胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点诺和锐临床应用状况诺和锐临床应用状况胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系3胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系早餐午餐晚餐30302020101000778899101011111212112233445566778899a.ma.m.p.m.p.m.75755050252500基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰岛素胰岛素（U/U/mLmL）血糖血糖（mg/（mg/dLdL）时间时间胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础分泌：

基础分泌：

2424单位单位/天天餐后分泌：

餐后分泌：

24242626单位单位/天天低血糖时低血糖时（血糖血糖30mg/dl）:

30mg/dl）:

停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍,静脉的静脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期:

内源胰岛素内源胰岛素55分钟分钟,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素2020分钟分钟CC肽肽:

5%:

5%在肝脏代谢在肝脏代谢;CC肽半寿期肽半寿期:

11.1:

11.1分钟分钟;CC肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的55倍倍胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证6胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：

胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：

胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：

胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：

2222型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理胰岛素胰岛素敏感性敏感性胰岛素胰岛素分泌分泌大血管病变大血管病变30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型型糖尿病糖尿病糖耐量低减糖耐量低减出现胰岛出现胰岛素抵抗素抵抗正常糖代谢正常糖代谢LeslieRDG等，等，糖尿病发病的分子机制糖尿病发病的分子机制第第22章，章，131156页，页，1997）中国2型糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖（mmolmmol/L）/L）空腹空腹非非空腹空腹4.44.46.16.14.44.48.08.07.07.010.010.07.07.010.010.0HbAHbA1c1c（%）（%）6.57.57.5血压血压（mmHg）（mmHg）130/80130/80130/80140/90140/90140/90140/90BMI（kg/mBMI（kg/m22）男性男性女性女性252524242727262627272626TC（TC（mmolmmol/L）/L）4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG（TG（mmolmmol/L）/L）1.51.52.22.22.22.2LDL-C（LDL-C（mmolmmol/L）/L）4.04.0细胞功能衰竭细胞功能衰竭细胞功能细胞功能（%）（%）AdaptedfromUKPDS16:

Diabetes1995:

44:

1249-1258AdaptedfromUKPDS16:

Diabetes1995:

44:

1249-1258002020404060608080100100-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-200224466诊断后年数诊断后年数UKPDSUKPDSUKPDS:

2UKPDS:

2型糖尿病型糖尿病单一药物疗效单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍（肥胖肥胖）HbA1cHbA1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例33年年半数半数66年年35-38%35-38%99年年16-21%16-21%结论：

结论：

单一药物治疗效差，逐年减退。

早期联合治疗对单一药物治疗效差，逐年减退。

早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要22型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法MatthaeiMatthaeiS,etal.S,etal.EndocrEndocrRev21:

585,2000Rev21:

585,2000病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素8012016080120160200200空腹血糖空腹血糖（mg/dl）mg/dl）100100808060604040202000OGTTOGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平（mUmU/l）/l）中国中国22型糖尿病的治疗程序型糖尿病的治疗程序新诊断的新诊断的22型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-+-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗22型糖尿病的治疗程序（续）型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-+-糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类+-+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：

注：

*有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂胰岛素使用适应胰岛素使用适应证（证（11）ll1111型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病ll2222型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病ll口服药口服药口服药口服药无效者无效者无效者无效者ll急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症ll应激情况应激情况应激情况应激情况（感染感染感染感染,外伤外伤外伤外伤,手术等手术等手术等手术等）ll严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病（如结核病如结核病如结核病如结核病）ll肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭ll妊娠妊娠妊娠妊娠糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病ll各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病（胰腺切除胰腺切除胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素增增增增多多多多症症症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等胰岛素治疗的适应证（胰岛素治疗的适应证（22）l对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然然未未达达标标的的患者患者l口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗l对对难难以以分分型型的的消消瘦瘦患患者者（BMI18.5kg/mBMI18.5kg/m22），考考虑虑使使用用胰胰岛岛素素治疗治疗胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法16胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗n补充治疗的适应证补充治疗的适应证n补充治疗的方法补充治疗的方法在在22型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖降低空腹血糖中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10pm10pm）用用药药后后的的88小小时时，正正好好抵抵消消在在6:

00-9:

006:

00-9:

00之之间间逐逐渐渐增增加的胰岛素抵抗（黎明现象）加的胰岛素抵抗（黎明现象）最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（77amam），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷胰岛素补充治疗的建议胰岛素补充治疗的建议l继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物l晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素l初始剂量为初始剂量为0.20.2IU/kgIU/kgl监测血糖监测血糖l33日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-42-4IUIUl空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-64-6mmolmmol/L（/L（个体化个体化）19睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗22型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖的曲线下面血糖的曲线下面积降低积降低50%50%（P0.001）P8FPG8mmol/lmmol/l（144mg/dl）3（144mg/dl）3次，次，+4IU+4IUFPG6mmol/l（108mg/dl）3FPG6mmol/l（108mg/dl）3次，次，+2IU+2IUYki-Jarvinen,AnnIntMed199944种方案比较种方案比较基础基础InsIns基础基础InsIns基础基础InsIns基础基础InsIns格列本脲格列本脲二甲双胍二甲双胍格列、双胍格列、双胍晨晨InsInsHbA1c（%）-1.8-2.5-2.1-1.9HbA1c（%）-1.8-2.5-2.1-1.9体重体重（kg）3.9（kg）3.90.70.90.70.91.23.61.23.60.84.60.84.61.01.0低血糖平均次数低血糖平均次数/例年例年3.43.41.01.81.01.80.43.30.43.31.63.91.63.91.61.6InsIns年终剂量年终剂量IU/IU/晚晚*242433633692092032432433*用格列本脲及用格列本脲及22次次InsIns者，基础者，基础InsIns剂量较小与低血糖较多的限制性有关剂量较小与低血糖较多的限制性有关胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素l一般睡前一般睡前NPHFPGNPHFPG控制满意后控制满意后l白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善l为为改改善善晚晚餐餐后后血血糖糖，考考虑虑早早餐餐前前NPHNPH联联合合口口服服降糖药降糖药l每每日日22次次胰胰岛岛素素注注射射,可可考考虑虑停停用用胰胰岛岛素素促促分分泌剂泌剂糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为先停用口服药改为INSINS替代治疗替代治疗INSINS替代后，