肠外营养治疗.ppt

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肠外营养治疗肠外营养治疗首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院普外普外ICUICU营养不良的后果营养不良的后果并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间增加医疗费用增加体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退临床营养治疗目的营养不良临床营养治疗目的营养不良Pichardetal.AmJClinNutr2004,CorreiraetalClinNutr2003,CouncilofEurope2002,Correiraetal.Nutrition2003营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素增加住院费用的独立危险因素住院期间营养不良发病率住院期间营养不良发病率欧洲欧洲30%30%，拉丁美洲拉丁美洲50%50%，我国我国20%-30%20%-30%重症患者的营养不良常被忽视重症患者的营养不良常被忽视营养不良病因营养不良病因摄入减少非正常性丢失代谢改变食欲减退膳食不均衡疼痛严重疾病大手术吸收不良严重呕吐腹泻瘘管烧伤褥疮肿瘤失血肾脏疾病药物作用营养支持方式的选择经口的摄入量不足胃肠有功能胃肠无功能肠外营养肠内营养60128_presentation_pmo_strategy_operations_budget.ppt营养支持治疗打破这个恶性循环疾病疾病相关性营养不良并发症输入减少和/或营养物质的丢失增加营养支持治疗的目的营养支持治疗的目的维持或恢复营养状况耐受治疗的后果减少发生并发症的危险性加快恢复减少住院时间挽救生命严重感染、创伤应激严重感染、创伤应激营养治疗：

营养治疗：

不能改善疾病过程与病理不能改善疾病过程与病理支持病人渡过凶险的病程支持病人渡过凶险的病程不能获得净蛋白质合成不能获得净蛋白质合成减少蛋白质丧失量减少蛋白质丧失量不是单纯补充或维持营养不是单纯补充或维持营养保护与支持器官结构与功能保护与支持器官结构与功能维护组织与细胞代谢维护组织与细胞代谢调控机体生理功能调控机体生理功能促进病人的康复促进病人的康复严重感染、创伤应激严重感染、创伤应激不恰当营养不恰当营养稳态失衡稳态失衡糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱肝、肾等器官功能障碍肝、肾等器官功能障碍静脉导管引起感染、栓塞静脉导管引起感染、栓塞由鼻饲引起的误吸由鼻饲引起的误吸代谢支持代谢支持（metabolicsupport）提供适当非蛋白质热能提供适当非蛋白质热能（146kJ/kg/d（5%5%或或前前一一周周饮饮食食正正常常需需求求的的50-75%50-75%11分分慢慢性性疾疾病病急急性性加加重重、慢慢性性疾疾病病发发生生骨骨折折、肿肿瘤瘤、糖糖尿尿病病、肝肝硬硬化化、血血液液透透吸患者吸患者22分分中度中度22个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI18.5-20.5+BMI18.5-20.5+一般状况差一般状况差或前一周饮食正常的或前一周饮食正常的25-60%25-60%22分分比比较较大大的的腹腹部部手手术术、中中风风、严严重重肺肺炎炎、恶性血液肿瘤恶性血液肿瘤33分分重度重度11个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI18.5+BMI10APACHE10）分：

分：

+分：

分：

=总分：

总分：

年龄大于等于年龄大于等于7070岁加岁加11分分=总分：

总分：

营养不良危险筛选评价营养不良危险筛选评价总分大于等于总分大于等于33分，需进行营养支持分，需进行营养支持ClinClinNutrition2003Nutrition2003；2222：

415-421415-421肠外营养肠外营养（parenteralnutritionPN）19681968年年,美国外科医师美国外科医师DudrickDudrick首先证明首先证明PN确能改善和维持病人营养状态确能改善和维持病人营养状态,是安是安全、有效的营养支持措施。

全、有效的营养支持措施。

营养需要量营养需要量总能量的需求蛋白质的需求脂肪的需求糖的需求维生素的需求矿物质及微量元素的需求水的需求膳食纤维的需求肠外营养每日推荐量肠外营养每日推荐量能量能量20-30kcal/kg/d20-30kcal/kg/d（1kcal/kg/d（1kcal/kg/d给水量给水量1-1.5ml1-1.5ml）葡萄糖葡萄糖2-4g/kg/d2-4g/kg/d脂肪脂肪1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d氮量氮量0.1-0.25g/kg/d0.1-0.25g/kg/d氨基酸氨基酸0.6-1.5g/kg/d0.6-1.5g/kg/d电电解解质质钠钠80-10080-100mmolmmol钾钾60-15060-150mmolmmol镁镁8-128-12mmolmmol钙钙5-105-10mmolmmol氯氯80-10080-100mmolmmol磷磷10-3010-30mmolmmol脂溶性维生素脂溶性维生素：

VitVitA2500IUA2500IUVitVitD100IUD100IUVitVitE10mgVitKE10mgVitK1110mg10mg水溶性维生素水溶性维生素:

VitBVitB113mg3mgVitVitBB223.6mg3.6mgVitVitBB664mg4mgVitVitBB121255ugug泛酸泛酸15mg15mg菸酰胺菸酰胺40mg40mg叶酸叶酸400ug400ugVitVitC100mgC100mg微量元素微量元素：

铜铜0.3mg0.3mg碘碘131131ugug锌锌3.2mg3.2mg硒硒30-60ug30-60ug钼钼1919ugug锰锰0.2-0.3mg0.2-0.3mg铬铬10-2010-20ugug铁铁1.2mg1.2mg营养支持的必要性营养支持的必要性（NeedforNutrition）NeedforNutrition）问题不在问题不在于是否需于是否需要营养支要营养支持，持，而在于如而在于如何进行营何进行营养支持。

养支持。

肠外营养适应证肠外营养适应证不能或不宜经口摄食超过不能或不宜经口摄食超过11周者周者小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭腹部复杂大手术、肠道炎性疾病腹部复杂大手术、肠道炎性疾病（如如CrohnCrohn病等病等）改善恶性肿瘤病人术前营养状态改善恶性肿瘤病人术前营养状态PNPN提高机体免疫力提高机体免疫力,减少感染减少感染,加速伤口愈合加速伤口愈合,利于康复利于康复根据患者的根据患者的体重估算体重估算能量代谢水平能量代谢水平的评估方法的评估方法应用应用能量代能量代谢测定系统谢测定系统测定测定根据传统公根据传统公式估算：

式估算：

Harris-Harris-BenedictBenedict公式公式能量代谢能量代谢9090年代以前年代以前按按（H-B）（H-B）公式计算基础能量消耗公式计算基础能量消耗（BEE）（BEE）根据病情乘以校正系数根据病情乘以校正系数（1.2-2.0）（1.2-2.0）能量供给过多能量供给过多,加重应激的代谢紊乱加重应激的代谢紊乱总能量的需求量总能量的需求量维持生命所需能量疾病恢复所需能量活动所需能量基础代谢率（BMR）总的能量需求量（TER）TER=BMRxx损伤因数损伤因数xx活动因数活动因数损伤因数活动因数总能量的需求量总能量的需求量损伤/应激因数外科手术:

1.0-1.2感染:

1.1-1.5外伤:

1.1-1.5烧伤:

1.2-1.7活动因数不运动:

1.1常坐:

1.15-1.2运动:

1.25典型的损伤和活动因数总能量需求的影响因素增加增加TER:

严重创伤体温升高（发热）疼痛/情绪不安呼吸困难减少减少TER:

低体温体力活动少，睡眠机械性通气肌松剂能量代谢能量代谢19901990年以后年以后间接能量测定间接能量测定（indirectcalorimetry）方法方法我国正常人我国正常人REE较较H-B公式计算低公式计算低10-15%10-15%应激患者能量消耗虽增高应激患者能量消耗虽增高,但较预测值低但较预测值低评估方法优点缺点体重估算简便不严谨，无法体现个体差异公式计算较估算法准确繁琐、依从性差代谢车测量准确，能反映个体间差异成本较高、临床应用尚未普及能量消耗评估方法比较能量消耗评估方法比较离线式间接测热法离线式间接测热法在线式间接测热法在线式间接测热法u测定仪器采用美国MEDICALGRAPHICS公司生产的TheMed-GraphicsCCM/DSystem能量代谢测定系统（代谢车）静息能量代谢测定静息能量代谢测定根据一定时间内吸入气和呼出气氧（O2）和二氧化碳（CO2）的浓度差和总气体量,计算出该时间段的O2耗量和CO2排出量,使用微型计算机控制,通过模/数转换,自动给出静息能量消耗（REE）呼吸商（RQ）的数值。

静息能量代谢的测定原理静息能量代谢的测定原理肠外营养制剂肠外营养制剂葡萄糖葡萄糖:

供能物质供能物质来源丰富来源丰富机体各组织都能利用机体各组织都能利用容易监测其在体内的代谢情况容易监测其在体内的代谢情况摄入摄入100g/100g/天天显著节省蛋白质显著节省蛋白质葡萄糖葡萄糖问题：

问题：

高浓度葡萄糖难以经周围静脉输注高浓度葡萄糖难以经周围静脉输注机体利用葡萄糖能力有限机体利用葡萄糖能力有限过量、过快输入致高血糖、高渗性非酮性昏迷过量、过快输入致高血糖、高渗性非酮性昏迷糖代谢紊乱糖代谢紊乱创伤、应激状态机体利用糖的能力差创伤、应激状态机体利用糖的能力差未及时氧化利用糖可转化为脂肪沉积于肝脏内未及时氧化利用糖可转化为脂肪沉积于肝脏内PNPN时葡萄糖用量应予限制时葡萄糖用量应予限制脂肪乳剂脂肪乳剂创伤应激时代谢率加快创伤应激时代谢率加快大豆油、红花油等为原料，磷脂为乳化剂制成大豆油、红花油等为原料，磷脂为乳化剂制成理化性质稳定理化性质稳定,微粒直径与天然乳糜相似微粒直径与天然乳糜相似等渗等渗,可经周围静脉输入可经周围静脉输入长链甘油三酯长链甘油三酯（LCT）（LCT）可提供必需脂肪酸可提供必需脂肪酸（EFA）（EFA）,如亚油酸、亚麻酸如亚油酸、亚麻酸中链脂肪乳剂中链脂肪乳剂（MCT）（MCT）代谢率比代谢率比LCTLCT快快,氧化不氧化不依赖肉毒碱依赖肉毒碱,极少沉积器官、组织内极少沉积器官、组织内MCTMCT的乳剂的乳剂（重量比重量比1:

1）1:

1）适应于肝功能不良适应于肝功能不良者者脂肪乳剂脂肪乳剂-3脂肪酸脂肪酸阻断炎症和免疫抑制物质作用阻断炎症和免疫抑制物质作用细胞膜主要脂质成分细胞膜主要脂质成分精制鱼油制成脂肪乳剂精制鱼油制成脂肪乳剂（Omegaven）橄榄油橄榄油（oliveoil）LCTLCT多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸（PUFA）（PUFA）可达可达60%60%抑制免疫和过氧化增加抑制免疫和过氧化增加橄榄油与大豆油混合脂乳橄榄油与大豆油混合脂乳（ClinOleic）PUFAPUFA降降至至20%20%复方氨基酸复方氨基酸PNPN的唯一氮源的唯一氮源常配制成平衡型及特殊型氨基酸液常配制成平衡型及特殊型氨基酸液平衡型按人乳或鸡蛋模式配制平衡型按人乳或鸡蛋模式配制,含必需氨基酸含必需氨基酸（EAA）8（EAA）8种种,非必需氨基非必需氨基酸酸（NEAA）8（NEAA）81212种种,符合人体生理需要符合人体生理需要,适用大多数