肠促胰岛素-王丽宏.ppt
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22型糖尿病治疗新进展型糖尿病治疗新进展-肠促胰岛激素肠促胰岛激素哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科王丽宏王丽宏患患者者基基本本信信息息及及病病史史n性别：
性别：
女女年龄：
年龄：
66岁岁民族：
民族：
汉汉n糖尿病病程：
糖尿病病程：
1212年年n现病史现病史：
患者患者1212年无明显诱因出现口渴、多尿、多年无明显诱因出现口渴、多尿、多饮、乏力，于当地医院诊断糖尿病。
曾口服药治疗，饮、乏力，于当地医院诊断糖尿病。
曾口服药治疗，44年前改用诺和灵年前改用诺和灵30R30R，目前剂量为，目前剂量为:
26u26ubidbid,未系未系统检测血糖。
入院前一天于社区门诊测随机指尖血统检测血糖。
入院前一天于社区门诊测随机指尖血糖：
糖：
23.3mmol/L23.3mmol/L，为系统诊治来我院。
，为系统诊治来我院。
n既往史：
既往史：
HBPHBP1010余年，余年，冠心病冠心病55年，偶有活动后胸年，偶有活动后胸前不适前不适。
n家族史：
家族史：
无无2体体格格检检查查及及实实验验室室检检查查n一般检查：
一般检查：
BP:
160/100mmHg，体重，体重:
70kg，身高，身高:
159cm，BMI：
27.7腰围腰围:
87cmn尿尿常常规：
规：
尿尿PRO：
2+尿尿SG：
1.018n尿微量蛋白：
尿微量蛋白：
异常异常n生化系列：
生化系列：
血脂血脂TGLDL-TGTC，余正常，余正常。
n心电图：
心电图：
ST-T改变改变3n双下肢动脉彩超：
双下肢动脉彩超：
双下肢动脉内膜改变。
右股动脉双下肢动脉内膜改变。
右股动脉后壁可见一硬化斑块形成，大小后壁可见一硬化斑块形成，大小为为2.840.26cm。
n眼底检查：
眼底检查：
双眼双眼DRDR二期二期nHbA1c：
11.6%nIRT：
24.1246.5166.3241.90CPRT：
1.311.543.034.27n其余检查正常其余检查正常实实验验室室检检查查诊诊断断n2型糖尿病型糖尿病n脂质异常血症脂质异常血症n高血压病高血压病3级级（极高危组极高危组）n冠心病、心绞痛冠心病、心绞痛n双下肢动脉粥样硬化双下肢动脉粥样硬化n双眼糖网双眼糖网II期期n糖尿病肾病糖尿病肾病5治治疗疗n生活方式干预：
生活方式干预：
饮食、运动、低蛋白、少植物蛋白饮食、运动、低蛋白、少植物蛋白n降糖降糖n降压：
降压：
安博维安博维+络活喜络活喜n调脂：
调脂：
立普妥立普妥n其他：
其他：
拜阿司匹林、开酮、改善肾血流拜阿司匹林、开酮、改善肾血流目目前前降降糖糖方方案案诺和灵诺和灵30R：
早：
早：
26u晚：
晚：
26u10.3/16.711.52/14.389.92/13.5110.1HbA1c：
11.6%下下一一步步降降糖糖方方案案AdaptedfromBuseJBetal.InWilliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia,Saunders,2003:
14271483;BuchananTAClinTher2003;25（supplB）:
B32B46;PowersAC.In:
HarrisonsPrinciplesofInternalMedicine.16thed.NewYork:
McGraw-Hill,2005:
21522180;RhodesCJScience2005;307:
380384.22型糖尿病病理生理主要缺陷型糖尿病病理生理主要缺陷高血糖高血糖肝脏肝脏胰胰岛素不足素不足肝糖输出过多肝糖输出过多胰岛素抵抗胰岛素抵抗（葡萄糖摄取减少葡萄糖摄取减少）胰腺胰腺肌肉和脂肪肌肉和脂肪过多胰高糖素过多胰高糖素胰岛胰岛IS减少、减少、IR胰岛素胰岛素抵抗抵抗细胞细胞胰高糖素胰高糖素过多过多细胞细胞胰岛素相胰岛素相对不足对不足22型型糖糖尿尿病病的的病病理理生生理理DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3（Suppl1）:
S24-40细胞功能异常细胞功能异常胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖输出肝糖输出细胞功能失调细胞功能失调胰高糖素抑制不足胰高糖素抑制不足慢性慢性细胞细胞功能衰竭功能衰竭胰岛素抵抗细胞细胞功能失调功能失调胰高糖素抑制不足慢性慢性细胞胞功能衰竭功能衰竭胰岛素分泌不足细胞功能异常2型型糖糖尿尿病病现现有有治治疗疗选选择择DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3（Suppl1）:
S24-40TZDTZD类促泌剂IS肝糖输出二甲双胍未解决未解决胃肠道吸收葡萄糖-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂该该糖糖尿尿病病患患者者治治疗疗选选择择IRT：
24.1246.5166.3241.90CPRT：
1.311.543.034.27诺和灵诺和灵30R：
早：
早：
26u晚：
晚：
26uHbA1c：
11.6%胰岛素抵抗细胞细胞功能失调功能失调胰高糖素抑制不足慢性慢性细胞胞功能衰竭功能衰竭胰岛素分泌不足细胞功能异常TZDTZD类促泌剂IS肝糖输出二甲双胍未解决未解决胃肠道吸收葡萄糖-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂胰岛素初初步步降降糖糖方方案案胰岛素胰岛素二甲双胍二甲双胍继继续续用用诺诺和和灵灵？
3300RR不不能能继继续续用用原原因因低血糖低血糖血糖达标难血糖达标难最终胰岛素方案最终胰岛素方案基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素诺和平诺和平+诺和锐诺和锐诺和平诺和平+诺和锐诺和锐+二甲双胍二甲双胍28u11u10u10u500mgtidpo血糖血糖FBG:
7.5-9.02hPG:
9.5-12.0血血糖糖不不达达标标该该糖糖尿尿病病患患者者治治疗疗选选择择IRT：
24.1246.5166.3241.90CPRT：
1.311.543.034.27诺和灵诺和灵30R：
早：
早：
26u晚：
晚：
26uHbA1c：
11.6%胰岛素抵抗细胞细胞功能失调功能失调胰高糖素抑制不足慢性慢性细胞胞功能衰竭功能衰竭胰岛素分泌不足细胞功能异常TZDTZD类促泌剂IS肝糖输出二甲双胍未解决未解决胃肠道吸收葡萄糖-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂胰岛素二甲双胍二甲双胍诺和平诺和平+诺和锐诺和锐拜唐平拜唐平500mgtidpo25mgtidpo28u11u10u10u血糖血糖FBG:
7.3-9.02hPG:
9.2-11.6FBG:
7.5-9.02hPG:
9.5-12.0一周后一周后目目前前方方案案缺缺点点胰岛素用量偏大胰岛素用量偏大复杂：
依从性差复杂：
依从性差血糖不满意血糖不满意还还有有选选择择吗吗IRT：
24.1246.5166.3241.90CPRT：
1.311.543.034.27诺和灵诺和灵30R：
早：
早：
26u晚：
晚：
26uHbA1c：
11.6%胰岛素抵抗细胞细胞功能失调功能失调胰高糖素抑制不足慢性慢性细胞胞功能衰竭功能衰竭胰岛素分泌不足细胞功能异常TZDTZD类促泌剂IS肝糖输出二甲双胍未解决未解决胃肠道吸收葡萄糖-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂胰岛素现状：
不同降糖药的主要作用部位现状：
不同降糖药的主要作用部位BuseJBetal.In:
WilliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia:
WBSaunders;2003:
14271483;DeFronzoRA.AnnInternMed.1999;131:
281303;InzucchiSE.JAMA2002;287:
360-372;PorteDetal.ClinInvestMed.1995;18:
247254.DPP-4=二肽基肽酶4;TZDs=噻唑烷二酮类.葡萄糖吸收葡萄糖吸收葡萄糖吸收葡萄糖吸收肝脏葡萄糖肝脏葡萄糖肝脏葡萄糖肝脏葡萄糖过度合成过度合成过度合成过度合成胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素抵抗抵抗抵抗抵抗胰腺胰腺血糖水平血糖水平肌肉和肌肉和脂肪脂肪肝脏肝脏双胍类TZDs双胍类磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类TZDs-糖苷糖苷酶抑制抑制剂胃肠道胃肠道双胍类双胍类单一靶点单一靶点期望：
多靶点、多种作用机制期望：
多靶点、多种作用机制6直接或直接或间接改善接改善最终目标：
控制最终目标：
控制&改变疾病病程改变疾病病程肠肠促促胰胰岛岛激激素素效效应应Naucketal.Diabetologia1986;29:
4652,IR-胰岛素（mU/l）80604020105601201800*时间（分）肠促胰岛激素作用胰岛素效应血浆葡萄糖（mmol/l）1056012018010时间（分）5015血浆葡萄糖口服糖负荷（50g/400ml）静脉葡萄糖输注900180270血浆葡萄糖（mg/dl）*p0.05。
8例健康志愿者静脉给予葡萄糖静脉给予葡萄糖刺激胰岛素分泌的效应刺激胰岛素分泌的效应口服葡萄糖口服葡萄糖刺激胰岛素分泌的效应刺激胰岛素分泌的效应消化道存在并分泌能够刺激胰岛素释放的物质消化道存在并分泌能够刺激胰岛素释放的物质Englestoftetal.CellMetab2008;8:
447.食物成分食物成分蛋白质蛋白质脂肪脂肪碳水化合物碳水化合物促分泌促分泌物质物质蛋白水解物蛋白水解物胆汁酸胆汁酸（丙酸、醋酸、丁酸等丙酸、醋酸、丁酸等）蛋白水解物蛋白水解物胆汁酸胆汁酸血管血管激素激素代谢产物代谢产物（葡萄糖葡萄糖）N-N-酰基乙醇胺酰基乙醇胺传出神经传出神经旁分泌功能旁分泌功能神经元功能神经元功能-迷走神经迷走神经内脏与小肠神经内脏与小肠神经内分泌功能内分泌功能肠道微生物道微生物肠神经肠神经胃肠道激素胃肠道激素GI上部上部胃泌素胃泌素生生长抑素抑素促胰促胰岛液素液素CCK生生长激素激素释放放肽胃胃动素素GI中部中部GIP神神经降降压素素GI下部下部PYY5HTGLP-1GLP-2肠道道内分泌内分泌细胞胞7TM化学感受器化学感受器肠肠促促胰胰岛岛激激素素的的命命名名“肠道内增强葡萄糖刺激性胰岛素分泌的因子肠道内增强葡萄糖刺激性胰岛素分泌的因子”IncretinInIntestinetestine（肠道肠道）SeSecretcretionion（分泌分泌）InInsulinsulin（胰岛素胰岛素）Creutzfeldt.Diabetologia.1985;28:
565.肠肠促促胰胰岛岛激激素素GIPGIP：
葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽：
葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽19731973年，年，GIPGIP首先被确认为人的肠促胰岛激素首先被确认为人的肠促胰岛激素YAEGTFISDYSIAMDKIHQQDFVNWLLAQKGKKNDWKHNQTI以以绿色绿色显示的氨基酸与胰高血糖素的结构具有同源性。
显示的氨基酸与胰高血糖素的结构具有同源性。
CourtesyofDanielDrucker,MD.Drucker.DiabetesCare.2003;26:
2929.glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide肠肠促促胰胰岛岛激激素素HAEGTFTSDVSSYLEGQAAKEFIAWLVKGRG19871987年，年，GLP-1GLP-1（胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽11）被证实是肠促胰岛激素）被证实是肠促胰岛激素以以绿色绿色显示的氨基酸与胰高血糖素的结构具有同源性。
显示的氨基酸与胰高血糖素的结构具有同源性。
CourtesyofDanielDrucker,MD.Drucker.DiabetesCare.2003;26:
2929.glucagon-likepeptide1K-细胞细胞（
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