胡必杰肺部感染诊断难点病原学诊断的规范化和新技术精品文档.ppt

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2022/10/27Dr.HUBijie1肺部感染诊断难点肺部感染诊断难点-病原学诊断的规范化和新技术病原学诊断的规范化和新技术复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰胡必杰BijieHU患者患者男男性，性，44岁，岁，咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰12天天，气急气急5天天痰痰少少稍黄，稍黄，发热发热39.2C，查体查体两肺两肺湿性罗音湿性罗音；血；血WBC6500，P73；胸片示两肺炎症胸片示两肺炎症如何进行病原学检查？

如何进行病原学检查？

痰培养痰培养3次次痰涂片革兰染色镜检痰涂片革兰染色镜检痰找抗酸杆菌痰找抗酸杆菌还有其他检查项目吗？

还有其他检查项目吗？

2022/10/27Dr.HUBijie2临床情景临床情景男性，咳嗽、咳痰加重男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎。

痰培养报告如下。

痰培养报告如下痰培养报告痰培养报告

（1）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌痰培养报告痰培养报告

（2）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌少量生长少量生长痰培养报告痰培养报告（3）无主要致病菌无主要致病菌痰培养报告痰培养报告（4）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌草绿色链球菌草绿色链球菌奈瑟菌奈瑟菌2022/10/27Dr.HUBijie3临床情景临床情景2022/10/27Dr.HUBijie4TheepidemiologyofCAPamonghospitalizedadultsPorathA,SchlaefferF,LiebermanD.JInfect1997Jan;34

（1）:

41-8；Thorax1996Feb;51

（2）:

179-84%病例：

346。

男占53%，平均年龄49.3+/-19.5（17-94）；方法：

1年。

血和胸水pleuralfluid培养，特异血清试验确定病原结果：

80.6%找到病原，133（38.4）为超过1种的病原体6214835101562019212022/10/2752022/10/27Dr.HUBijie5如何规范地选择检验项目？

如何规范地选择检验项目？

肺部感染病原学诊断有哪些项目肺部感染病原学诊断有哪些项目显微镜检查显微镜检查革兰染色革兰染色湿片检查湿片检查分枝杆菌检查分枝杆菌检查肺孢子菌检查（肺孢子菌检查（BAL）肺组织标本肺组织标本培养：

细菌与真菌培养：

细菌与真菌普通菌，厌氧菌，结核菌，普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌真菌定量定量/半定量培养半定量培养免疫学方法免疫学方法抗原：

尿可溶性抗原，抗原：

尿可溶性抗原，GM，隐球菌，隐球菌抗体：

肺吸虫。

抗体：

肺吸虫。

组织病理学组织病理学结核与其他分枝杆菌结核与其他分枝杆菌真菌（曲霉，隐球菌）真菌（曲霉，隐球菌）分子生物学分子生物学核酸检测核酸检测其他其他2022/10/27Dr.HUBijie6胸腔积液能做哪些检查？

胸腔积液能做哪些检查？

涂片检查涂片检查对培养阴性者的价值尤为重要对培养阴性者的价值尤为重要普通培养普通培养将胸水直接注入血培养瓶内送检，可提高检出率。

将胸水直接注入血培养瓶内送检，可提高检出率。

但可有皮肤非致病菌污染但可有皮肤非致病菌污染经胸腔留置导管采集的胸水标本，分离的细菌可能经胸腔留置导管采集的胸水标本，分离的细菌可能只是定植，应注意鉴别只是定植，应注意鉴别厌氧培养厌氧培养结核菌培养结核菌培养阳性率？

阳性率？

抗原检测抗原检测如流杆如流杆b型、肺链、军团菌或隐球菌型、肺链、军团菌或隐球菌2022/10/27Dr.HUBijie72022/10/27Dr.HUBijie8住院病人住院病人社区获得性肺炎社区获得性肺炎单病种质量控制单病种质量控制1.判断是否符合入院标准判断是否符合入院标准2.氧合评估氧合评估3.3.病原学诊断病原学诊断住院住院2424小时以内，采集血、痰培养小时以内，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养4.抗菌药物时机抗菌药物时机入院入院8h/4h/6h内接受抗菌药物治疗内接受抗菌药物治疗5.起始抗菌药物选择起始抗菌药物选择重症与非重症患者起始抗菌药物选择重症与非重症患者起始抗菌药物选择目标抗感染药物的治疗选择目标抗感染药物的治疗选择6.初始治疗初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查小时后无效者，重复病原学检查7.抗菌药物疗程（平均天数）抗菌药物疗程（平均天数）8.为患者提供：

戒烟咨询为患者提供：

戒烟咨询/健康辅导健康辅导9.符合出院标准及时出院符合出院标准及时出院10.平均住院日平均住院日/住院费用住院费用2022/10/27Dr.HUBijie9上海市上海市感染病原学诊断和耐药性监测感染病原学诊断和耐药性监测评价指标评价指标11病原学检测：

治疗性应用病原学检测：

治疗性应用“限制使用限制使用”与与“特殊使用特殊使用”类药物的病人，类药物的病人，微生物标微生物标本送检率必须达到本送检率必须达到80以上。

以上。

44随机抽过去随机抽过去11周内治疗性使周内治疗性使用用“限制限制”或或“特殊特殊”类药类药物的住院病历物的住院病历55份，了解用份，了解用药前或开始用药后药前或开始用药后4848小时内小时内是否采集标本做微生物检验，是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。

包括细菌或真菌培养。

55例中没有送检扣例中没有送检扣44分；仅分；仅11例送检扣例送检扣33分；仅分；仅22例送检扣例送检扣22分；仅分；仅33例送检扣例送检扣11分。

有分。

有44例或例或55例送检，不扣分。

例送检，不扣分。

2.2.正确掌握正确掌握血培养指征血培养指征：

住院病人出现住院病人出现发热发热3838，考虑感染所致，同时伴有以考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：

下一种情况，应抽血培养：

（1）

（1）对于留置深静脉导管超过对于留置深静脉导管超过4848小时的患者；小时的患者；

（2）

（2）医院内医院内肺炎患者肺炎患者。

44到到ICUICU或病区，查找发热伴或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过深静脉留置导管超过4848小时小时和医院内肺炎，各和医院内肺炎，各22例。

如例。

如缺少病例，可以从缺少病例，可以从66月份的月份的出院病例中查找。

出院病例中查找。

符合条件者，没有做血培养，符合条件者，没有做血培养，每例扣每例扣11分。

分。

33血培养标本采集方法：

怀血培养标本采集方法：

怀疑有血流感染时，应在不同疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少部位采血，至少22次。

次。

44到微生物室统计到微生物室统计77月月1818日之日之前连续前连续5050例血培养数据例血培养数据当天当天22次采血培养人数占总次采血培养人数占总体血培养人数的比例：

体血培养人数的比例：

66180，扣，扣1分；分；4160，扣扣2分；分；2140，扣，扣3分；分；20，扣，扣4分分44对常见感染部位病原谱与对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。

门和医护人员公布。

22过去一年有无对常见感染病过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。

结分析和反馈。

没有病原谱总结反馈、没有没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每耐药监测资料总结反馈，每项扣项扣22分。

有总结但过于简分。

有总结但过于简单，每项扣单，每项扣11分。

分。

2022/10/27Dr.HUBijie10香港玛丽医院香港玛丽医院微生物检验申请单微生物检验申请单改革微生物检验申请单2022/10/27Dr.HUBijie11患者患者女女性，性，44岁，岁，咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰12天天，气急气急5天天痰痰少少稍稍黄，发热黄，发热39.2C，外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺，外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺为多，先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗为多，先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。

无效。

查体查体两肺两肺湿性罗音湿性罗音。

血。

血WBC6500，P73。

会诊要求会诊要求如何选择抗感染药物？

如何选择抗感染药物？

病原学检查情况病原学检查情况痰涂片革兰染色镜检痰涂片革兰染色镜检痰找抗酸杆菌痰找抗酸杆菌军团菌抗体检测和军团菌培养军团菌抗体检测和军团菌培养临床情景临床情景右上肺空洞右上肺空洞肺脓肿？

肺脓肿？

痰培养痰培养厌氧菌培养厌氧菌培养结核空洞？

结核空洞？

痰找抗酸杆菌痰找抗酸杆菌结核菌培养结核菌培养肺真菌感染？

肺真菌感染？

2022/10/27Dr.HUBijie12两肺弥漫性结节伴空洞两肺弥漫性结节伴空洞男，男，65岁岁咳嗽数周咳嗽数周无咯血、发热无咯血、发热胸部胸部CT示两肺多发示两肺多发结节伴空洞结节伴空洞进一步检查？

进一步检查？

2022/10/27Dr.HUBijie132022/10/27Dr.HUBijie14某男，某男，46岁，心脏移植术后岁，心脏移植术后2月余。

高热月余。

高热5天伴天伴咳嗽入院。

咳嗽入院。

CT示两肺炎症，之后应用万古霉素、示两肺炎症，之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍高泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍高热，并出现进行性加重的呼吸困难。

热，并出现进行性加重的呼吸困难。

痰培养、血培养等均阴性痰培养、血培养等均阴性会诊要求会诊要求还要做哪些病原学检查项目？

还要做哪些病原学检查项目？

如何选择抗感染药物？

如何选择抗感染药物？

临床情景临床情景2022/10/27Dr.HUBijie15143新型新型新型新型隐球隐球隐球隐球菌溶菌溶菌溶菌溶胶凝胶凝胶凝胶凝集试集试集试集试验验验验2022/10/27162022/10/27Dr.HUBijie16如何规范地采集和运送标本？

如何规范地采集和运送标本？

2022/10/27Dr.HUBijie17关于咳痰标本关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用无痰可用35NaCl5ml雾吸约雾吸约5min导痰；导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，对于细菌性肺炎，痰标本送检每天痰标本送检每天1次，连续次，连续23天天。

不建议不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检天清晨痰液送检2022/10/27Dr.HUBijie18几种下呼吸道直接采集的标本几种下呼吸道直接采集的标本经气管穿刺吸引经气管穿刺吸引transtrachealaspiration,TTA经胸壁针刺吸引经胸壁针刺吸引transthoracicneedleaspiration,TNA经支气管镜采样经支气管镜采样支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗bronchoalveolarlavage,BAL经支气管镜直接吸引经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷防污染样本毛刷protectivespecimenbrush,PSB开胸肺活检开胸肺活检open-lungbiopsy，OLB经人工气道吸引分泌物经人工气道吸引分泌物endotrachealaspirates，ETA2022/10/27Dr.HUBijie19经支气管镜采样经支气管镜采样简单吸引、刷检、活检、简单吸引、刷检、活检、灌洗灌洗（PSB,TBLB,PBAL）（PSB,TBLB,PBAL）方法多样、适应不同标本方法多样、适应不同标本采集要求采集要求