胡必杰-肺部感染的治疗难点.ppt

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2022/10/2712022/10/27Dr.HUBijie1复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰肺部感染的治疗难点肺部感染的治疗难点-主要耐药菌主要耐药菌PRSP/MRSA/MDRPRSP/MRSA/MDR-GNBGNB的治疗的治疗2022/10/2722022/10/27Dr.HUBijie2PRSP（耐青霉素肺炎链球菌）（耐青霉素肺炎链球菌）一、一、PRSP定义与检测定义与检测CLSI2009-M100-S19苯唑西林纸片法苯唑西林纸片法抑菌圈直径抑菌圈直径20mm：

敏感；敏感；抑菌圈直径抑菌圈直径19mm：

中间中间、耐药耐药或敏感或敏感，不能区分，不能区分青霉素青霉素MIC测定测定敏感敏感S中敏中敏I耐药耐药R非脑膜炎菌株非脑膜炎菌株（mg/L）248脑膜炎菌株脑膜炎菌株（mg/L）0.06-0.12口服青霉素口服青霉素V（mg/L）0.060.12-12肺炎链球菌的鉴定肺炎链球菌的鉴定草绿色溶血？

草绿色溶血？

Optochin试验：

试验：

敏感敏感（=14mm，5g）青霉素耐药的肺炎链球菌（青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSPPRSP）青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBPPBP）与青霉素的亲和）与青霉素的亲和力及速率发生变化，与质粒介导的力及速率发生变化，与质粒介导的betabeta内酰胺酶无关内酰胺酶无关对其他对其他-内酰胺类的敏感性也有所降低内酰胺类的敏感性也有所降低对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺胺等胺等二、二、PRSP肺部感染的流行病学肺部感染的流行病学美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布1、PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.2、songAAC2004美国美国33.3%墨西哥墨西哥16.3%德国德国2.5%西班牙西班牙30.1%加拿大加拿大8.6%日本日本30.9%中国中国23.4%*Penicillinresistant（MIC2mg/L）.法国法国38.7%我国肺炎链球菌耐药现状我国肺炎链球菌耐药现状青岛地区青岛地区107107株肺炎链球菌耐药性分析，株肺炎链球菌耐药性分析，PNSPPNSP为为41.1%41.1%，PRSPPRSP和和PISPPISP各占各占20.05%20.05%杭州地区杭州地区331331株肺炎链球菌耐药性分析，株肺炎链球菌耐药性分析，PNSPPNSP为为55%55%，其中其中16.6%16.6%为为PRSP,38.4%PRSP,38.4%为为PISPPISP20052005中国细菌耐药监测研究组（中国细菌耐药监测研究组（CHINETCHINET）细菌耐药性）细菌耐药性监测结果显示监测结果显示8484株肺炎链球菌中株肺炎链球菌中PNSPPNSP约占约占6161青霉素中介青霉素耐药耐耐药药率率（%）N=214N=564N=410我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-1602005.9-2006.92005.9-2006.9我国我国99家医院家医院413413肺炎链球菌对青霉素耐药性肺炎链球菌对青霉素耐药性结果分析（结果分析（PRSRPRSRPISPPISP）1-10%10-25%25-50%50-70%细菌株数70%细菌株数2560.032-512头孢曲松22.220.057.80.540.016-32克林霉素84.4015.61282560.064-256红霉素91.108.92562560.125-512氯霉素28.9071.14160.5-16四环素95.62.22.2321280.25-128左氧氟沙星00100120.5-2莫西沙星001000.1250.250.064-0.25TMPCO68.911.120.08160.064-32万古霉素001000.250.250.064-0.25替加环素001000.0640.0640.032-0.1252022/10/2716三、三、PRSP肺部感染的治疗肺部感染的治疗肺炎链球菌肺炎链球菌治疗首选治疗首选备选药物备选药物对青霉素对青霉素G耐药耐药（MIC0.1但但1.0）？

头孢曲松或头头孢曲松或头孢噻肟孢噻肟亚胺培南、头孢吡肟、头孢亚胺培南、头孢吡肟、头孢泊肟、头孢呋辛、莫西沙星、泊肟、头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等左氧氟沙星等对青霉素对青霉素G耐药耐药（MIC2.0）？

万古霉素万古霉素利福利福平平头孢曲松、大剂量头孢噻肟、头孢曲松、大剂量头孢噻肟、大剂量氨苄西林、亚胺培南、大剂量氨苄西林、亚胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等莫西沙星、左氧氟沙星等对青霉素、红霉素、四对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、复方磺环素、氯霉素、复方磺胺耐药胺耐药万古霉素万古霉素利福利福平平莫西沙星、加替沙星、左氧莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等；氟沙星等；60-80%菌株对菌株对克林霉素敏感克林霉素敏感Ref:

SanfordGuide2007-20082022/10/27182022/10/27Dr.HUBijie18MRSA（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌）一、一、MRSA定义与检测定义与检测CLSI2009-M100-S19苯唑西林苯唑西林敏感敏感S中敏中敏I耐药耐药R抑菌圈抑菌圈（mm,1ug）13111210MIC24头孢西丁头孢西丁敏感敏感S中敏中敏I耐药耐药R抑菌圈抑菌圈（mm,30ug）2221MIC48CA-MRSACA-MRSA和和MRSAMRSACA-MRSAHCA-MRSASCCmec，PVL+-Resistant-lactamMDR金葡菌耐药性的发展历程金葡菌耐药性的发展历程S.aureusPenicillin-resistantS.aureusMethicillin-resistantS.aureus（MRSA）PenicillinMethicillinVancomycin-resistantenterococcus（VRE）Vancomycin（glycopeptide）-Intermediate-ResistantS.Aureus（VISA、GISA）Vancomycin-ResistantS.Aureus（VRSA）Vancomycin19401960s1990s19962002VISA与与VRSA万古霉素万古霉素敏感敏感S中敏中敏I耐药耐药R金葡菌金葡菌MIC24816CoNSMIC481632替考拉宁替考拉宁敏感敏感S中敏中敏I耐药耐药R葡萄球菌葡萄球菌MIC81632利奈唑胺利奈唑胺敏感敏感S中敏中敏I耐药耐药R抑菌圈抑菌圈（mm,30ug）21-MIC4-VRSA：

vanA基因的基因的MRSA二、二、MRSA肺部感染的流行病学肺部感染的流行病学2022/10/2724摘自摘自摘自摘自CDC.Availableat:

http:

/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.CDC.Availableat:

http:

/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.ICUICU患者患者MRSAMRSA感染占院内金葡菌感染的比例，感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*1995-2004*资料来源资料来源资料来源资料来源:

NNISNNIS系统。

系统。

系统。

系统。

MRSA在全球日益播散在全球日益播散协和医院协和医院61.9%北京医院北京医院73.7%华山医院华山医院84.4%瑞金医院瑞金医院68.8%儿童医院儿童医院13.8%儿科医院儿科医院12.4%浙大一附院浙大一附院54%广医一附院广医一附院63%武汉同济医院武汉同济医院58.5%重医一附院重医一附院63.2%MRSA在中国在中国中国中国中国中国CHINETCHINET（20062006）结果分析（结果分析（MRSAMRSA）华北地区华北地区59.1%59.1%东北地区东北地区62.0%62.0%华东地区华东地区60.0%60.0%中南地区中南地区42.8%42.8%西南地区西南地区50.4%50.4%西北地区西北地区47.3%47.3%全国全国56.1%56.1%我国不同地区我国不同地区MRSAMRSA比较比较MohnarinMohnarin，2006-20072006-2007结果分析（结果分析（MRSAMRSA）我国不同省市区我国不同省市区MRSAMRSA发生率分布图发生率分布图1-10%10-25%25-50%50-70%70%未上报数据MohnarinMohnarin，2006-20072006-20072022/10/27Dr.HUBijie282022/10/27Dr.HUBijie28医院内肺炎病原医院内肺炎病原早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期135101520135101520链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数2022/10/27Dr.HUBijie29医院内肺炎病原菌医院内肺炎病原菌（Meta分析，全国分析，全国19901998年，年，6062株菌）株菌）病原体病原体菌株菌株构成构成绿脓杆菌绿脓杆菌124120.6克雷伯菌克雷伯菌60810.1大肠杆菌大肠杆菌3565.9肠杆菌属肠杆菌属2784.6不动杆菌不动杆菌2754.6嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞1001.7流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌500.8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌肠球菌831.4肺炎链球菌肺炎链球菌611.02022/10/27Dr.HUBijie30SICU64例例VAP病原谱构成病原谱构成（20032005年复旦大学附属中山医院）年复旦大学附属中山医院）病原菌种类病原菌种类早发且无早发且无MDR（nMDR（n=8）=8）晚发或有晚发或有MDRMDR（n=48n=48）合计合计株数株数构成构成%株数株数构成构成%株数株数构成构成%金葡菌金葡菌MRSAMRSA112.12.1131327.727.7141429.829.8鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌224.34.39919.119.1111123.423.4假单胞菌假单胞菌121225.525.5铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7714.914.97714.914.9其他假单胞其他假单胞112.12.1448.58.55510.610.6肠杆菌科肠杆菌科6612.812.8大肠埃希菌大肠埃希菌114.34.3112.12.1224.34.3肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌224.34.3224.34.3催产克雷伯菌催产克雷伯菌112.12.1112.12.1阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌112.12.1112.12.1洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德224.34.3224.34.3其他其他0000224.34.3224.34.3合计合计558.98.9424291.191.147471001002022/10/2731MRSA流行病学特点正在发生变化：

流行病学特点正在发生变化：

医院获得性和社区获得性医院获得性和社区获得性MRSA感染感染MRSA流行病学特点正在发生变化流行病学特点正在发生变化以往以往MRSA感染多限于为在医院内发生感染多限于为在医院内发生最最近近几几年年，社社区区获获得得性性MRSA感感染染在在美美国国1、法法国国2、澳澳大大利利亚亚3和日本和日本4越来越