胆汁淤积症诊疗指南.ppt

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2011版版妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南诊疗指南乐清市妇幼保健院乐清市妇幼保健院二、高危因素二、高危因素三、临床表现、临床表现四、辅助检查四、辅助检查一、引一、引言言五、诊五、诊断断六、监六、监测测七、治七、治疗疗八、产科处理八、产科处理一、引一、引言言ICP是一种严重的妊娠期并发症是一种严重的妊娠期并发症,是导致围产儿是导致围产儿病死率升高的主要原因之一病死率升高的主要原因之一本指南旨在帮助临床医师对本指南旨在帮助临床医师对ICP诊疗做出诊疗做出合理的临床决策，并非强制性标准，也不能合理的临床决策，并非强制性标准，也不能解决解决ICP诊治中的所有问题诊治中的所有问题高危因素孕妇因素高危因素孕妇因素1、孕妇年龄、孕妇年龄35岁岁2、具有慢性肝胆疾病史、具有慢性肝胆疾病史3、家属中有、家属中有ICP者者4、前次妊娠有、前次妊娠有ICP史（史（4070%）高危因素本次妊娠因素高危因素本次妊娠因素1、双胎妊娠孕妇、双胎妊娠孕妇ICP发生率发生率2、人工授精后孕妇、人工授精后孕妇ICP发生率发生率临床表现临床表现1、皮肤瘙痒：

、皮肤瘙痒：

70%晚期，平均晚期，平均30孕周孕周2、黄疸：

发生率、黄疸：

发生率2050%3、皮肤抓痕、皮肤抓痕:

与皮诊鉴别与皮诊鉴别4、其它：

腹痛腹泻食欲不振、其它：

腹痛腹泻食欲不振辅助检查辅助检查一、胆汁酸系列：

一、胆汁酸系列：

总胆汁酸：

特异性强、敏感性弱，评估严重程度总胆汁酸：

特异性强、敏感性弱，评估严重程度甘胆酸：

敏感性强，特异性弱，为筛查、随访指标甘胆酸：

敏感性强，特异性弱，为筛查、随访指标二、肝酶系列：

二、肝酶系列：

AST、ALT：

正常或：

正常或210倍倍谷胱甘谷胱甘肽转肽转移移酶酶：

敏感性、特异性可能：

敏感性、特异性可能优优先先羟羟丁酸脱丁酸脱氢氢酶酶三、胆三、胆红红素系列：

正常或素系列：

正常或轻轻上升，上升，3040mol/L不超不超过过170mol/L辅助检查辅助检查四、肝炎病毒学系列：

四、肝炎病毒学系列：

单纯单纯ICP者肝炎病毒系列阴性者肝炎病毒系列阴性五、肝脏五、肝脏B超：

超：

无特异性改变，仅用于排除有无肝胆系统疾病无特异性改变，仅用于排除有无肝胆系统疾病六、肝六、肝脏病理病理检查临床少用床少用七、胎七、胎盘病理病理检查：

胎胎盘组织光光镜、电镜下有改下有改变但重量、体但重量、体积、厚度无改、厚度无改变妊娠期的筛查妊娠期的筛查1、产前检查常规询问，有瘙痒者即测定并、产前检查常规询问，有瘙痒者即测定并跟踪跟踪甘胆甘胆酸或总胆汁酸水平的变化。

酸或总胆汁酸水平的变化。

2、发现黄疸、肝酶和胆红素升高者测定并、发现黄疸、肝酶和胆红素升高者测定并跟踪跟踪甘胆甘胆酸或总胆汁酸水平的变化。

酸或总胆汁酸水平的变化。

3、有、有ICP高危高危因素者因素者孕孕28周周时测甘胆酸，正常者时测甘胆酸，正常者34周后重复。

周后重复。

4、一般一般孕妇孕妇3234周周常规常规测定甘胆酸或总胆汁酸水测定甘胆酸或总胆汁酸水平平诊断基本要点诊断基本要点1、起病：

妊娠晚期，少数妊娠中期。

、起病：

妊娠晚期，少数妊娠中期。

2、症状：

瘙痒为主，无皮疹。

少数轻度黄疸、症状：

瘙痒为主，无皮疹。

少数轻度黄疸3、全身情况良好，无消化道症状、全身情况良好，无消化道症状4、可伴肝功轻度异常、可伴肝功轻度异常5、可伴胆红素轻度升高，以直胆为主、可伴胆红素轻度升高，以直胆为主6、分娩后瘙痒、黄疸迅速消退、分娩后瘙痒、黄疸迅速消退确诊要点确诊要点甘胆酸甘胆酸10.75mol/L（正常正常5.61mol/L）总胆汁酸胆汁酸10mol/L疾病严重程度的判断疾病严重程度的判断

（一）轻度

（一）轻度1、生化指标、生化指标总胆汁酸总胆汁酸1039mol/L甘胆酸甘胆酸10.7543mol/L，总胆红素总胆红素2121mol/L转氨酶转氨酶200U/L200U/L2、临床症状：

瘙痒为主，无明显其他症状、临床症状：

瘙痒为主，无明显其他症状疾病严重程度的判断疾病严重程度的判断

（二）重度

（二）重度1、生化指标、生化指标总胆汁酸总胆汁酸40mol/L甘胆酸甘胆酸43mol/L，总胆红素总胆红素2121mol/L、直胆直胆6mol/L转氨酶转氨酶200U/L200U/L2、临床症状：

瘙痒严重，伴其他症状瘙痒严重，伴其他症状3434孕周发生孕周发生ICPICP合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病复发性复发性ICPICP、曾因、曾因ICPICP致围产儿死亡者致围产儿死亡者孕期病情监测生化指标孕期病情监测生化指标甘胆酸甘胆酸10.7521.543mol/L总胆汁酸总胆汁酸1020mol/L转氨酶转氨酶100U/L100U/L若孕周若孕周323232周周11周复查周复查甘胆酸甘胆酸21.543mol/L总胆汁酸总胆汁酸20mol/L转氨酶转氨酶100U/L无论孕周大小需无论孕周大小需1周复查周复查孕期病情监测宫内状况孕期病情监测宫内状况胎动最简便即时的方法胎动最简便即时的方法减少、消失、频繁、燥动危险信号减少、消失、频繁、燥动危险信号NST有局限性，有局限性，3334周周每周一次，每周一次，3434周每周二次周每周二次OCTOCT有良好预测价值有良好预测价值脐动脉血流分析可能有意义脐动脉血流分析可能有意义建议建议34周后每周一次周后每周一次孕期病情监测宫内状况孕期病情监测宫内状况胎动最简便即时的方法胎动最简便即时的方法减少、消失、频繁、燥动危险信号减少、消失、频繁、燥动危险信号NST有局限性，有局限性，3334周周每周一次，每周一次，3434周每周二次周每周二次OCTOCT有良好预测价值有良好预测价值脐动脉血流分析可能有意义脐动脉血流分析可能有意义建议建议34周后每周一次周后每周一次孕期病情监测宫内状况孕期病情监测宫内状况产科产科B超胎监不可靠时进行超胎监不可靠时进行BPS只了解胎儿瞬间指标，只了解胎儿瞬间指标，羊膜腔穿刺和羊膜镜不建议羊膜腔穿刺和羊膜镜不建议ICP患者门诊管理患者门诊管理标准：

无症状或轻微症状，总胆汁酸标准：

无症状或轻微症状，总胆汁酸20mol/L甘胆酸甘胆酸21.5mol/L，转氨酶转氨酶4040mol/L是预测围产结是预测围产结局不良的较好指标局不良的较好指标ICP患者产科处理患者产科处理剖宫产指征剖宫产指征重度重度ICP，既往不良孕产史、胎盘功能下降、，既往不良孕产史、胎盘功能下降、双胎、或同时合并其他产科指征双胎、或同时合并其他产科指征阴道分娩：

阴道分娩：

轻度轻度ICP，无产科剖宫产指征、孕周，无产科剖宫产指征、孕周40周周继续严密观察：

继续严密观察：

总胆汁酸总胆汁酸30mol/L甘胆酸甘胆酸43mol/L转氨酶正常转氨酶正常孕周孕周34周尽可能延长孕周周尽可能延长孕周妊娠合并糖尿病的新概念妊娠合并糖尿病的新概念诊断标准：

任意一点异常即可诊断诊断标准：

任意一点异常即可诊断GDM空腹空腹5.1mmol/L、1小时小时10mmol/L、2小时小时8.5mmol/L妊娠期血糖控制目标妊娠期血糖控制目标餐前血糖餐前血糖5.3mmol/L餐后餐后1小时小时7.8mmol/L餐后餐后2小时小时6.7mmol/L筛查方法筛查方法不再推荐孕期不再推荐孕期50gGCT推荐孕中、后期推荐孕中、后期75gOGTT医疗改革医疗改革1、积极配合积极配合2、不允许收的费用一律不收、不允许收的费用一律不收能纳入劳动服务公司的纳入能纳入劳动服务公司的纳入不能纳入的免费赠送或停止使用不能纳入的免费赠送或停止使用（一次性医疗用品需药检部门批）（一次性医疗用品需药检部门批）3、挂号费的问题、挂号费的问题4、检查费、检查费5、药物：

基药、药物：

基药