肝肾功能障碍的评定.ppt
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肝肾功能障碍的评定肝肾功能障碍的评定南京医科大学南京医科大学江钟立江钟立肾脏的结构和生理功能肾脏的结构和生理功能肾肾单单位位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球：
肾小球：
滤过作用滤过作用肾小囊：
肾小囊：
集尿作用集尿作用近曲小管：
近曲小管：
再吸收水、钠、氯、葡萄糖、碳酸盐等再吸收水、钠、氯、葡萄糖、碳酸盐等髓袢：
髓袢：
对流倍增，尿液浓缩作用对流倍增，尿液浓缩作用远曲小管：
远曲小管：
再吸收水、钠、氯、碳酸盐再吸收水、钠、氯、碳酸盐分泌钾、氢、氨离子分泌钾、氢、氨离子集合管：
集合管：
再吸收水和分泌氢再吸收水和分泌氢肾肾血血管管肾小管周围毛细血管网：
肾小管周围毛细血管网：
协助尿液的生成协助尿液的生成直小血管：
直小血管：
通过对流交换维持髓质渗透压递度通过对流交换维持髓质渗透压递度肾脏的功能肾脏的功能n排泄：
排泄：
代谢产物和有毒物质；代谢产物和有毒物质；n调节：
调节：
体液、渗透压和酸碱平衡；体液、渗透压和酸碱平衡；n分泌：
分泌：
激素如血管活性激素（肾素、前激素如血管活性激素（肾素、前列腺素、激肽类物质）和非血管活性激列腺素、激肽类物质）和非血管活性激素（促红细胞生成素）素（促红细胞生成素）n活化：
活化：
维生素维生素DD肾功能不全概述肾功能不全概述n肾功能不全是指肾脏功能的极度低下或肾功能不全是指肾脏功能的极度低下或完全无功能的状态，临床上表现为氮质完全无功能的状态，临床上表现为氮质血症、电介质异常、代谢性酸中毒等尿血症、电介质异常、代谢性酸中毒等尿毒症症状。
毒症症状。
n肾功能不全可以分为急性肾功能不全和肾功能不全可以分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。
慢性肾功能不全。
急性肾功能不全定义急性肾功能不全定义n由由于于各各种种原原因因引引起起的的肾肾功功能能在在短短时时间间内内（数数小小时时或或数数天天）急急剧剧下下降降的的临临床床综综合合征征，其其血血肌肌酐酐平平均均每每天天增增加加44.2mol/L44.2mol/L。
急性肾功能不全分类急性肾功能不全分类n
（1）肾前性：
）肾前性：
n血血容容量量的的减减少少如如出出血血、呕呕吐吐腹腹泻泻、利利尿尿剂使用等；剂使用等；n有有效效循循环环血血量量减减少少如如外外周周血血管管扩扩张张药药、心梗等心输出量减少、低白蛋白血症；心梗等心输出量减少、低白蛋白血症；n肾肾血血液液动动力力学学的的改改变变如如阿阿斯斯匹匹林林等等药药物物、高钙血症、肝肾综合征等。
高钙血症、肝肾综合征等。
n
（2）肾性：
）肾性：
n血血管管性性如如肾肾动动脉脉狭狭窄窄、肾肾静静脉脉血血栓栓、进进行行性性高血压、溶血性疾病等；高血压、溶血性疾病等；n肾小球性如各种急性肾炎、血管炎；肾小球性如各种急性肾炎、血管炎；n间质性如间质性肾炎、高钙血症、肾盂肾炎；间质性如间质性肾炎、高钙血症、肾盂肾炎；n尿尿曲曲小小管管病病变变如如尿尿曲曲小小管管堵堵塞塞（尿尿酸酸、骨骨髓髓肿肿瘤瘤蛋蛋白白）、急急性性尿尿曲曲小小管管坏坏死死（骨骨骼骼肌肌溶溶解症、溶血）等。
解症、溶血）等。
n（3）肾后性：
）肾后性：
n肾肾结结石石、输输尿尿管管狭狭窄窄、肿肿瘤瘤、前前列列腺腺肥肥大、神经原性膀胱等尿路梗塞。
大、神经原性膀胱等尿路梗塞。
n病病程程及及预预后后：
主主要要病病理理生生理理改改变变为为急急速速出出现现的的少少尿尿（400ml/24h400ml/24h）而而引引起起氮氮质质血血症症。
急急性性肾肾衰衰分分为为少少尿尿期期、多多尿尿期期和和恢恢复复期期，经经数数周周乃乃至至数数月月后后治治愈愈，大大多多数患者预后相对较好。
数患者预后相对较好。
n康复干预：
康复干预：
无特殊处理。
无特殊处理。
慢性肾功能不全定义慢性肾功能不全定义n是一个临床综合征，在慢性肾实质疾病是一个临床综合征，在慢性肾实质疾病基础上，缓慢出现的肾功能减退乃至衰基础上，缓慢出现的肾功能减退乃至衰竭。
竭。
病程病程n肾肾衰衰早早期期（氮氮质质血血症症期期）：
GFRGFR低低于于正正常常的的20203535，血肌酐升高，无临床症状。
，血肌酐升高，无临床症状。
n肾肾衰衰期期：
GFRGFR低低于于正正常常的的10102020，血血肌肌酐酐显显著著升升高高（450450707mol/L707mol/L），临临床床表表现现为为贫贫血血、夜夜尿尿增增多多、水水电电介介质质失失调调、胃胃肠肠、心心血血管管、中枢神经症状。
中枢神经症状。
n肾衰晚期（尿毒症期）：
肾衰晚期（尿毒症期）：
GFR10ml/minGFR707mol/L707mol/L，临床表现和生化异常已十分，临床表现和生化异常已十分显著。
显著。
康复干预康复干预n饮饮食食疗疗法法：
高高碳碳水水化化合合物物低低蛋蛋白白饮饮食食（蛋白（蛋白30g/day30g/day，0.4-0.6g/kg/day0.4-0.6g/kg/day）。
）。
n运动疗法：
运动疗法：
在判断肾功能的基础上实施在判断肾功能的基础上实施运动疗法。
运动疗法。
n生活指导生活指导肾功能的评定肾功能的评定11、定义：
、定义：
n单位时间内清除血浆中某一物质的能力。
单位时间内清除血浆中某一物质的能力。
n计算公式计算公式：
Cx=UxCx=UxV/PxV/Pxn符号含义：
符号含义：
CxCx某物质的清除率；某物质的清除率；PxPx某物质的血浆浓度；某物质的血浆浓度；UxUx某物质尿中的某物质尿中的浓度；浓度；VV一分钟尿量一分钟尿量22、肾血浆流量、肾血浆流量nrenalplasmaflow:
RPF,ml/minrenalplasmaflow:
RPF,ml/minn定义：
定义：
单位时间内肾脏灌注的血浆量。
单位时间内肾脏灌注的血浆量。
n方法：
方法：
125125碘对氨马尿酸法，碘对氨马尿酸法，600600800ml/min800ml/minn意意义义：
除除自自肾肾小小球球滤滤出出外外，其其余余几几乎乎全全部部可可被被近曲小管分泌。
近曲小管分泌。
n肾血流量肾血流量（renalbloodflowrenalbloodflow，ml/minml/min）：
）：
RBF=RPF/RBF=RPF/（11Ht/100Ht/100）33、肾小球滤过率、肾小球滤过率nglomerularfiltrationrate:
GFR,ml/minglomerularfiltrationrate:
GFR,ml/minn定义：
定义：
单位时间内经肾小球滤过的血浆量。
单位时间内经肾小球滤过的血浆量。
n方法：
方法：
内生肌苷清除率，正常值内生肌苷清除率，正常值909010ml/min10ml/min。
n滤过率滤过率（filtrationfraction:
FFfiltrationfraction:
FF）：
肾血）：
肾血浆流量（浆流量（RPFRPF）/肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）的比值，）的比值，正常值正常值0.20.2。
44、近曲小管功能、近曲小管功能n酚酚红红排排泄泄试试验验：
静静脉脉注注射射1ml1mlPSPPSP后后，与与血血中中白白蛋蛋白白结结合合，仅仅一一小小部部分分从从肾肾小小球球滤滤过过，大大部部分分经经由由近近曲曲小小管管分分泌泌，可可用用于于判判断断有有无无近近曲曲小小管管的的功功能能障障碍碍。
一一般般以以1515分分钟钟排排泄泄25253030以以上，上，22小时排泄率最为重要。
小时排泄率最为重要。
n近近曲曲小小管管最最大大重重吸吸收收量量（TmGTmG）和和最最大大排排泄泄量量（TmPAHTmPAH）：
近近曲曲小小管管对对物物质质的的吸吸收收和和排排泄泄都都有有最最大大极极限限。
葡葡萄萄糖糖可可用用于于检检查查最最大大吸吸收收量量，PAHPAH用于检查最大排泄量。
用于检查最大排泄量。
n低低分分子子蛋蛋白白排排泄泄率率：
低低分分子子蛋蛋白白包包括括22微微球球蛋蛋白白、11微微球球蛋蛋白白、轻轻链链、酸酸性性糖糖蛋蛋白白、视视黄黄醇醇结结合合蛋蛋白白等等，低低分分子子蛋蛋白白经经由由肾肾小小球球滤滤过过后后，大大部部分分在在近近曲曲小小管管被被吸吸收收，尿尿中中低低分分子子蛋白质排泄增多提示近曲小管功能障碍。
蛋白质排泄增多提示近曲小管功能障碍。
n尿酶排泄率：
尿酶排泄率：
尿酶尿酶NAGNAG（NN乙酰乙酰葡萄糖葡萄糖氨酶）、氨酶）、DAPDAP、GTPGTP（谷氨酰转肽酶）、谷氨酰转肽酶）、ALPALP、LAPLAP（亮氨酸氨基肽酶）等排泄增加提示（亮氨酸氨基肽酶）等排泄增加提示近曲小管功能障碍。
近曲小管功能障碍。
55、远曲小管功能障碍、远曲小管功能障碍n尿尿浓浓缩缩稀稀释释试试验验（FishbergFishberg）：
检检查查前前一一天天晚晚餐餐后后禁禁食食，1212小小时时后后（次次晨晨）收收集集尿尿液液，以以后后每每隔隔11小小时时收收集集尿尿液液，共共22次次。
测测定定尿尿比比重重，渗渗透透压压降降低低提提示示远远曲曲小小管管功能障碍。
尿比重功能障碍。
尿比重1.0201.020以上为正常。
以上为正常。
n尿尿酶酶排排泄泄率率：
尿尿中中LDHLDH（同同功功酶酶11、33）的的排排出出增增加加提提示示远曲肾小管功能障碍。
远曲肾小管功能障碍。
n渗透压清除率（渗透压清除率（CCOSMOSM）和自由水清除率（）和自由水清除率（CCH2OH2O）：
）：
在利在利尿和限制水分的情况下检查渗透压活性物质的移动情尿和限制水分的情况下检查渗透压活性物质的移动情况，反映远曲肾小管或集合管的功能。
正常尿渗透压况，反映远曲肾小管或集合管的功能。
正常尿渗透压700700毫渗压毫渗压/L/L，相当于尿比重，相当于尿比重1.0201.020。
66、影像诊断、核医学检查、肾活检、影像诊断、核医学检查、肾活检n静静脉脉肾肾盂盂造造影影（IVPIVP）：
了了解解肾肾盂盂、肾肾盏盏的的形形状状和和输输尿尿管的走向。
管的走向。
n超超声声波波检检查查：
用用于于诊诊断断有有无无先先天天性性肾肾脏脏疾疾病病、肾肾周周围围脓脓肿肿、肾肾血血肿肿、肾肾萎萎缩缩、肾肾盂盂积积水水、多多囊囊肾肾、肾肾结结石石、肾肿瘤等。
肾肿瘤等。
n放射性核素肾图：
放射性核素肾图：
131131碘碘nCTCT：
肾脏肿瘤、多囊肾、肾外伤等。
肾脏肿瘤、多囊肾、肾外伤等。
nMRIMRI：
肾肿瘤淋巴血管转移情况、鉴别多囊肾和肾出血。
肾肿瘤淋巴血管转移情况、鉴别多囊肾和肾出血。
n肾活检：
肾活检：
了解肾小球、肾间质、肾血管的病变等。
了解肾小球、肾间质、肾血管的病变等。
肝功能障碍的评定11、解剖：
、解剖：
n肝肝脏脏位位于于右右上上腹腹横横膈膈下下方方。
大大部部分分被被腹腹膜膜包包裹裹，一一部部分分无无腹腹膜膜覆覆盖盖，呈呈暗暗红红色色。
重重量量约约12001200克克，是是人人体体最最大大的的腺腺体体，肝肝脏脏分分为为左左右右叶叶，左左叶叶占占1/41/4，右右叶叶占占3/43/4。
肝肝脏脏下下面面中中央央凹凹陷陷处处为为肝肝门门，内内有有肝肝动动脉脉、门门静静脉脉、左左右右肝肝管管，神神经经淋淋巴巴等等出出入入。
其其下下面面右右胆胆囊囊窝窝，内内有有胆胆囊囊。
肝肝脏脏内内部部有有小小叶叶间间组组织织组组成成，肝肝小小叶叶中中央央有有中中央央静静脉脉，围围绕绕其其周周围围呈呈放放射射状状排排列列的的肝肝细细胞胞索索，肝肝细细胞胞间间有有肝肝窦窦，其其内内面面是是星星状状细细胞胞内内衬衬，具具有有较较强强的的吞吞噬噬能能力力。
围围绕绕肝肝细细胞胞间间有有毛毛细细胆胆管管，运运送送来来自自肝肝细细胞胞的的胆胆汁汁。
中中心心静静脉脉最最后后汇汇合合致致肝肝静静脉脉，回回流流之之下下腔腔静静脉。
脉。
22、生理：
、生理：
n分分泌泌胆胆汁汁：
肝肝脏脏的的生生理理功功能能主主要要有有制制作作胆胆汁汁，分分泌泌入入十二指肠，帮助脂肪的消化。
每天十二指肠，帮助脂肪的消化。
每天5005001000ml1000ml。
n合合成成、贮贮存存、分分解解糖糖原原：
血血糖糖过过多多时时合合成成糖糖原原贮贮存存，饥饥饿饿时时糖糖原原分分解解成成葡葡萄萄糖糖释释放放入入血血。
其其中中需需要要激激素素的的调节作用。
调节作用。
n合成血
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