肝移植后神经系统并发症和术中脑功能.pptx

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肝移植后神经系统并发症和术中脑功能监测肝移植介绍-历史livertransplantation-LT1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植1963年，Starzl实施人类第1例肝移植迄今全世界已累积实施肝移植手术超过10万余例，每年以8000-10000例次的速度前进肝移植术后神经系统并发症手术后神经系统并发症Neurologicalcomplications-NC包括缺血、缺氧性脑病，脑血管病，癫痫，周围神经损害等心脏体外循环移植手术-肾移植09.1%陈胜阳体外循环术后神经系统并发症的临床分析中外医疗2010NO.21Avila-Alvarez,A.,etal.,Acuteneurologicalcomplicationsafterpediatriccardiacsurgery:

stillalongwaytogo.ANALESDEPEDIATRIA,2012.76（4）:

p.192-198.张茁心脏手术后神经系统并发症研究中华胸心血管外科杂志1999年4月第15卷第2期康智敏肾移植受者术后早期神经系统并发症中国康复理论与实践2010年9期Jost,L.,etal.,Neurologicalcomplicationsofrenaltransplants.MEDICINA-BUENOSAIRES,2000.60

（2）:

p.161-164.3.28%LT后NC发病率国外报告：

国外报告：

1047%国内其他医院报告国内其他医院报告10.8%38.3%移植术后尸检发现神经病理异常：

70%活体肝移植较尸肝发病率略低：

20.4%vs26.7%医院时间LT总数NC发生数发生率解放军总医院第二附属医院2002.4-2007.22492710.84%中山大学附属第一医院1996.1-2005.63585816.20%中山大学附属第三医院2003.10-2005.94679119.49%解放军第八一医院2003.4-2010.71593220.12%四川大学华西医院2001.7-2006.73477120.46%华中科技大学附属同济医院2005.1-2009.91553623.22%昆明第一人民医院2006.1-2010.51335138.30%Campagna,F.,etal.,Neurocognitive-neurologicalcomplicationsoflivertransplantation:

areview.MetabBrainDis,2010.25

（1）:

p.115-24.浙一医院情况总发病率总发病率19%数据日期2007.102011.10其中一例为脑梗死合并中枢神经脱髓鞘手术总手术总数数总数总数弥漫性弥漫性脑病脑病脱髓鞘脱髓鞘脑血管脑血管癫痫癫痫感染感染3747155591177%7%13%1%1%弥漫性弥漫性脑病病脱髓鞘脱髓鞘脑血管血管癫痫感染感染LT后儿童NC发病率最新研究发现儿童（平均11.8岁）中，术后3个月内NC发病率为13.8%，其后为16.9%。

并且所有患儿均存活。

主要的症状为癫痫和弥漫性脑病早先的研究发现：

儿童相对成人发病率更低（23%vs.8%），而发病的患儿相对未发病者死亡率显著增加（50%vs.7%）GhoshNeurologicalcomplicationsfollowingpediatriclivertransplant.-JPediatrGastroenterolNutr.2012Apr;54（4）:

540-6Menegaux,F.,etal.,Neurologicalcomplicationsoflivertransplantationinadultversuspediatricpatients.Transplantation,1994.58（4）:

p.447-50.肝移植术后神经系统并发症预后较好预后较好预后较差预后较差A弥漫性脑病（头痛、癫痫、谵妄、昏迷、构音困难等）B锥体外系损害和周围神经病变C药物副作用D肝性脑病E脑血管病F中枢神经系统感染G中枢神经系统脱髓鞘Campagna,F.,etal.,Neurocognitive-neurologicalcomplicationsoflivertransplantation:

areview.MetabBrainDis,2010.25

（1）:

p.115-24Lewis,M.B.andP.D.Howdle,Neurologiccomplicationsoflivertransplantationinadults.Neurology,2003.61（9）:

p.1174-8.阳文新等,肝移植术后中枢神经系统并发症的特点及危险因素分析.肝脏,2011

（2）通常发生在肝移植后一个月内，导致高病死率相关因素包括：

移植后功能不良，颅内出血、感染，免疫抑制药物等AA弥漫性脑病弥漫性脑病其他命名包括肝移植后脑病等症状包括失眠、头痛、抑郁、兴奋、烦躁、幻视幻听、谵妄直至昏迷没有明显的神经系统定位体征没有明显的神经系统定位体征，未对脑组织造成明显结构上的破坏治疗包括积极的纠正全身代谢紊乱、有效控制感染、合理的使用免疫抑制药物等其预后一般良好不同文献不同文献名称各异名称各异Pustavoitauetal.JIntensiveCareMed,2011Campagnaetal.MetabBrainDis,2010凌莉等中华神经外科杂志2007Lewisetal.Neurology,2003Menegauxetal.Transplantation,1994AdamsDHetal.Lancet1987诊断依据术前无相关脑病症状和体征（即不包括术前肝性脑病症状未改善者）肝移植术麻醉期过后已清醒，但继后出现神经系统症状和体征相关检查确认（头颅CT或MRI，脑电图，脑脊液等）危险因素alcoholicandmetabolicliverdiseasespre-LTmechanicalventilationMELDscoregreaterthan15nonelectiveLT发生弥漫性脑病概率满足四项的病人为78%89%四项均无者为0.8%2.4%Kanwal,F.,etal.,Amodeltopredictthedevelopmentofmentalstatuschangesofunclearcauseafterlivertransplantation.LiverTranspl,2003.9（12）:

p.1312-9.ModelforEnd-StageLiverDisease计算公式：

R=9.6ln（肌酐mg/dl）+3.8ln（胆红素mg/dl）+11.2ln（INR）+6.4病因（胆汁、酒精性肝硬化为0,其他为1）结果取整数。

MELD评分分BB周围神经病变周围神经病变多与免疫抑制剂的神经毒副作用有关，具体机制尚不清楚，往往与免疫抑制剂的剂量呈正相关，随时间延长、剂量减少，可逐渐减轻乃至消失。

主要表现为肢体远端的麻木、疼痛和肢体震颤。

这一类并发症的症状较轻、可逆，预后较好一般不需特殊治疗。

CC药物副作用药物副作用Starlz等早期的肝移植手术1年生存率是20%免疫抑制剂：

环孢素（CyclosporineA）、他克莫司（Tacrolimus）和FK50680年代初期Starlz等完成的肝移植手术1年生存率上升至80%由于免疫抑制剂的使用术后生存率大大提高3040%患者可以出现头痛、震颤等症状，35%癫痫大发作药物的浓度和生物利用度有很大的个体差异,可达377%,原则上给药剂量越大药物浓度就越高若患者出现了药物的副作用，应及时调整药物的剂量、更换用药或对症处理症状相对较轻，可逆DD肝性脑病肝性脑病HepaticencephalopathyHE指由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征主要因素为肝功能不全和侧支循环在区分HE和其他HE分类A与急性肝功能衰竭相关的HE，不包括慢性肝病伴发的急性HEB门一体分流相关HE，无肝实质损伤C与肝硬化、门静脉高压和（或）门体分流相关HE王宇明肝性脑病的定义、命名和诊断中华肝脏痫杂志2004年5月第12卷第5HE分期分期分期精神症状精神症状神神经症状症状一期（前驱期）轻微性格，行为改变可有扑翼样震颤二期（昏迷前期）精神错乱，行为失常，嗜睡扑翼样震颤肌张力增强三期（昏睡期）明显精神错乱昏睡（可唤醒）四期（昏迷期）昏迷（不能唤醒）-肝昏迷扑翼样震颤（-）HE对NC的影响术前HE增加增加了术后神经系统并发症概率可能原因：

星型胶质细胞水肿导致血脑屏障受损，使得中枢神经系统对于手术损伤和术后药物治疗更敏感Dhar,RMarotta,Perioperativeneurologicalcomplicationsafterlivertransplantationarebestpredictedbypre-transplanthepaticencephalopathy.NeurocritCare,2008.8

（2）:

p.253-8.术前治疗非吸收性双糖（首选措施）半乳糖，具有争议副作用有腹泻，恶心和呕吐，肠胀气，食欲减退和腹痛抗生素（二线措施）新霉素、灭滴灵和利福昔明限制蛋白质摄入加重营养不良术前治疗肝移植术是HE治疗的有效手段，同时术前的HE会导致术后NC的发病率增高，因此早期肝移植会是更好的选择。

术前积极纠正治疗HE是移植前应努力尝试的做法EE脑血管病脑血管病包括了脑出血和脑梗塞，发病预后差脑出血可发生在脑实质、蛛网膜下腔和硬脑膜外诊断：

脑部CT和MRI是脑出血的主要手段。

治疗：

重在预防，降低危险因素，纠正凝血功能障碍，避免围术期低灌注，控制术后高血压一旦确诊，需及时治疗，可选择保守治疗或行血肿清除术，早期治疗可减少脑实质损伤。

高危因素主要有：

凝血机制障碍凝血机制障碍血液动力学改变血液动力学改变颅内感染凝血障碍肝脏疾患时常伴有凝血障碍，引起凝血障碍的主要原因是凝血因子的制造减少和（或）凝血因子消耗增加，在诸凝血因子中，、X4个因子最容易减少，为维生素K依赖凝血因子，临床表现为PT延长术前多处低凝，因此应酌情补充凝血因子，如新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等术中凝血障碍无肝期无肝期新肝期新肝期从血管夹闭到新肝门腔静脉吻合开放为无肝期，它完全缺乏肝产生、清除各种凝血，纤溶相关因子的作用，因此凝血因子下降迅速，血小板计数下降。

依据检测结果补充新鲜冰冻血浆、纤维蛋白、凝血酶原复合物、冷沉淀物、血小板随着门脉的开放，新肝内大量肝素、类肝素物质进入体内，高肝素血症导致低凝，常规监测肝素酶修正的全血TEG，若出现异常出血，可静脉注射鱼精蛋白各阶段低凝高纤溶交互存在，处理不一，中心任务是减少出血血液动力学改变急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭经常会表现为神经功能失常，脑水肿、颅内高压，甚至昏迷，同时可能伴有长期的神经系统并发症。

伴颅内压升高的病人，脑血流增加。

意味着病人意识状态的恶化和脑灌注压的下降，死亡率约90脑血流基本维持正常，但由于较长时间肝功能的持续损害，使氨、锰等毒素清除障碍；内源性神经介质（如GABA、谷氨酸、NO）的释放，将进一步加重肝性脑病。

循环往往呈高排低阻型动力学改变曹瑜肝移植病人术中脑血流变化特点及相关研究2007年上海交通大学硕士学位论文对脑代谢的影响正常脑血流是和脑代谢是密切联系的。

从麻醉诱导到新肝前期，脑血流略有下降，而脑氧代谢保持不变。

在再灌注期，脑血流上升，脑氧代谢仍然保持不变。

脑血管扩张不再与脑氧代谢相关，且脑血流的增加超越了正常动脉血压和CO2张力的变化。

这表明脑代谢的自身调节在此阶段受到了削弱。

Ardizzone,G.