肝移植手术的麻醉周全军.ppt

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肝移植手术的麻醉武汉协和医院麻醉科周全军人体肝脏的基本特点人体最大的人体最大的腺体腺体，约，约1.5kg1.5kg，adult:

2%adult:

2%，Neonate:

5%Neonate:

5%；最大的最大的血液储存血液储存器官：

器官：

25-30ml25-30ml100g100g占全部血容量的占全部血容量的1515。

一、目前常用的肝移植术式n背驮式背驮式n经典式非静脉转流经典式非静脉转流n经典式静脉静脉转流经典式静脉静脉转流n劈裂式肝移植劈裂式肝移植n自体肝移植自体肝移植背驮式（Pig-back）q保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉吻合;q在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血，全身血流动力学影响相对较轻，不必应用静脉转流;q不适用于近肝门区恶性肿瘤患者。

经典式静脉静脉转流n在病肝切除前，将门静脉及股静脉血经在病肝切除前，将门静脉及股静脉血经静脉转流泵泵入腋静脉。

静脉转流泵泵入腋静脉。

n目的有三：

目的有三：

防止回心血量锐减；防止回心血量锐减；防止瘀血性损伤；防止瘀血性损伤；减少出血。

减少出血。

经典式非静脉转流n不用静脉转流需满足三个前提条件：

不用静脉转流需满足三个前提条件：

病肝切除期末段血流动力学稳定；病肝切除期末段血流动力学稳定；阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太多；阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太多；术者应能在术者应能在45min45min内完成门静脉及下腔静内完成门静脉及下腔静脉的吻合。

脉的吻合。

自体肝移植主要用于肝门部肿瘤的切除，属自体肝主要用于肝门部肿瘤的切除，属自体肝移植，具体效果有争议。

移植，具体效果有争议。

二、肝衰竭的病理生理和临床表现n肝脏是体内最大的器官肝脏是体内最大的器官,其中进行着各种其中进行着各种复杂的合成和代谢功能。

在肝衰竭时复杂的合成和代谢功能。

在肝衰竭时,由由于肝功能降低引起的临床表现广泛涉及于肝功能降低引起的临床表现广泛涉及到其他每一个系统到其他每一个系统,由此导致的病理生理由此导致的病理生理变化对麻醉处理是很大的挑战。

变化对麻醉处理是很大的挑战。

临床表现：

n肝衰竭终末期的临床表现甚多,包括门脉高压、食管-胃底静脉曲张、腹水、自发性细菌性腹膜炎、营养不良、低血糖症、低白蛋白血症、十二指肠溃疡、胆石症、免疫损害、肝肾综合征、体循环高动力状态、肝肺综合征以及肝性脑病等。

n慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态,患者常具有显著的心输出量增加,外周阻力降低以及低动脉压。

虽然有不同的理论,但是肝脏清除血管舒张物能力的减低,以及动静脉交通支的存在是这种病理情况的最可能的机制。

门脉高压：

n由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉血管阻力增加所致。

内脏血流量增加以及钠,水潴留也有助于门脉高压的发展。

高压血流寻求低压的通路,于是形成了静脉侧支,膨胀的静脉在腹壁,食管-胃底静脉曲张.食管-胃底静脉曲张所致的出血会造成明显的血液动力学改变。

腹水：

n是由于慢性门脉高压,低白蛋白血症以及由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引起的水钠潴留所致。

治疗时常用利尿剂,但这可能导致电解质和酸碱平衡紊乱。

消除腹水固然可以改善呼吸困难,但腹水的迅速减少（如大量腹水时剖腹等）可造成循环不稳定。

肝肺综合征：

n表现为顽固的低氧血症,但患者没有明显的心肺病理变化的存在。

肺内动静脉短路以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因。

肝性脑病：

n是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病,表现可从轻度意识紊乱直至深度昏迷.其机制尚未确定,但可能与氨,GABA以及假性神经递质有关。

肝性脑病常在不知不觉中发生,常常伴有门脉高压以及门-体侧支循环的存在。

电解质的紊乱、缺氧、败血症、消化道出血、门-体循环减压术等常常是肝性脑病的诱因。

爆发型肝衰竭时,肝性脑病必须与脑水肿相鉴别。

肝肾综合征：

n难以与继发于过度使用利尿剂以及血容量骤减所致的肾前性高氮质血症相鉴别。

肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好，而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转。

电解质异常，例如由肾脏疾病或使用利尿剂所致的低钠血症亦颇常见。

凝血障碍：

n肝衰竭终末期患者均有凝血障碍,均由于肝脏对凝血因子合成的降低以及由于脾功能亢进导致的血小板减少所致。

促血小板因子的缺乏也可造成血小板生成降低。

肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物的清除减少,在某些肝病患者亦可构成凝血障碍。

三三肝移植病人受体的术前评估和治疗肝移植病人受体的术前评估和治疗-组织学配型；组织学配型；-明确肝脏的原发疾病及排除恶性肿瘤的存在；明确肝脏的原发疾病及排除恶性肿瘤的存在；-客观评估受体的心血管系统、呼吸系统、血客观评估受体的心血管系统、呼吸系统、血液系液系统及肾功能情况；统及肾功能情况；-既往有无腹部手术史；有无急、慢性感染性疾病。

既往有无腹部手术史；有无急、慢性感染性疾病。

（一）受体的术前评估

（一）受体的术前评估

（二）

（二）受体的术前治疗受体的术前治疗-内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术是一种有效内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术是一种有效和安全的治疗方法。

和安全的治疗方法。

-受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素等可用于受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素等可用于急、慢性出血的治疗。

急、慢性出血的治疗。

-药物治疗和硬化剂治疗均失败时，可以采用双气药物治疗和硬化剂治疗均失败时，可以采用双气囊三腔管压迫止血。

囊三腔管压迫止血。

-必要时可采用手术止血，常用的手术有两种，即必要时可采用手术止血，常用的手术有两种，即门体分流术和断流术。

门体分流术和断流术。

1.胃底、食道曲张静脉破裂出血胃底、食道曲张静脉破裂出血-门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹水产生的主要原因。

水产生的主要原因。

-控制盐和水，给予利尿治疗，注意水控制盐和水，给予利尿治疗，注意水和电解质平衡。

和电解质平衡。

-顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时补充大量的白蛋白以维持循环容量。

补充大量的白蛋白以维持循环容量。

2.腹水腹水4.其他原因的胃肠道出血其他原因的胃肠道出血5.细菌性胆管炎细菌性胆管炎6.肝性脑病肝性脑病7.肝肾综合征肝肾综合征肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、腹肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、腹痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。

腹水痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。

腹水白细胞计数白细胞计数250/mm3，即可明确诊断，确诊后应，即可明确诊断，确诊后应立即开始抗生素治疗。

立即开始抗生素治疗。

3.自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎肝肺综合征肝肺综合征（hepatopulmonaryhepatopulmonarysyndromesyndrome，HPSHPS）：

）：

是是肝功能不全肝功能不全、肺内血管扩张肺内血管扩张和和低氧血低氧血症症（吸入空气时（吸入空气时PaO270mmHgPaO270mmHg）的三）的三联征。

特点是直立位型呼吸困难、低氧联征。

特点是直立位型呼吸困难、低氧血症、发绀。

进行性呼吸困难是肝肺综血症、发绀。

进行性呼吸困难是肝肺综合征最常见的肺部症状、发绀是唯一可合征最常见的肺部症状、发绀是唯一可靠的临床体征，仰卧呼吸、直立性缺氧靠的临床体征，仰卧呼吸、直立性缺氧是本症最具特征性表现。

肺部检查一般是本症最具特征性表现。

肺部检查一般无明显阳性特征。

无明显阳性特征。

肝肾综合征肝肾综合征（hepatorenalhepatorenalsyndromesyndrome，HRSHRS）：

）：

是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的临床综合症，又分为临床综合症，又分为功能性功能性和和器质性器质性，肾脏有器质性病变者预后差，肝移植是肾脏有器质性病变者预后差，肝移植是目前治疗肝肾综合症的最终疗法。

目前治疗肝肾综合症的最终疗法。

四、麻醉前准备n麻醉仪器的准备麻醉仪器的准备麻醉机麻醉机监护仪（多通道有创血压监测）监护仪（多通道有创血压监测）变温毯（可辅助多种保暖措施）变温毯（可辅助多种保暖措施）凝血功能监测仪（凝血功能监测仪（TEGTEG或凝血四项）或凝血四项）血气及电解质分析仪血气及电解质分析仪（非常重要）（非常重要）n麻醉耗材的准备麻醉耗材的准备气管插管气管插管压力换能器压力换能器静脉穿刺导管（鞘管、三腔管、透析管）静脉穿刺导管（鞘管、三腔管、透析管）Swan-Swan-GanzGanz导管导管单腔静脉导管（穿刺股静脉用）单腔静脉导管（穿刺股静脉用）n麻醉药物的准备麻醉药物的准备诱导药（重症患者要慎重选择）诱导药（重症患者要慎重选择）维持药物维持药物急救药物准备要充分（强心、缩血管、急救药物准备要充分（强心、缩血管、扩血管等）扩血管等）碳酸氢钠必备碳酸氢钠必备n辅助药物的准备辅助药物的准备抑酸药物（预防应激性溃疡和消化道出血）抑酸药物（预防应激性溃疡和消化道出血）预防炎症反应药物（乌司他丁）预防炎症反应药物（乌司他丁）抗过敏药物（甲强龙）抗过敏药物（甲强龙）抗纤溶药物（明显减轻肝脏移植围术期纤维蛋抗纤溶药物（明显减轻肝脏移植围术期纤维蛋白溶解，减少出血和输血量）（氨甲环酸、白溶解，减少出血和输血量）（氨甲环酸、66氨基己酸）氨基己酸）免疫抑制剂免疫抑制剂其它其它五、麻醉管理n麻醉前准备1、面罩吸氧，连接心电图、SpO2、NiBP；2、开放静脉通道，连接加温器；3、动静脉穿刺置管，监测iBP和CVP；4、各种保温措施应在手术开始前安置完毕；5、室温调节在23-25摄氏度；6、连续监测鼻咽温和肛温。

麻醉方法n肝移植麻醉方法本身与其它全身麻醉无明显特殊性。

可采用静吸复合全麻、全凭吸入麻醉或者全凭静脉麻醉均可。

麻醉效果要求的总原则：

适度麻醉、足麻醉效果要求的总原则：

适度麻醉、足够的肌肉松驰及足够深度的镇痛。

够的肌肉松驰及足够深度的镇痛。

无肝前期n在门静脉阻断之前为无肝前期。

n此期主要的手术操作是游离肝脏，当大量腹水被吸出腹内压突然下降导致腹腔血管床扩张，回心血量明显减少，心排出量下降。

此时可加快输液或将病人置于头低足高位，促进血液回流增加前负荷。

必要时可使用少量缩血管药维持血压。

无肝前期n多数出血最明显的就在无肝前期。

所以在此时期应随时观察手术出血量，严密监测血容量，及时输血输液。

n除非有过多的失血，不应过度纠正凝血障碍。

该期纤溶过度少见，一般不需输入冷沉淀物。

n对肾功能的保护也应该从此期开始。

具体措施包括维持适当的血压和血容量、使用利尿剂、小剂量多巴胺等。

维持尿量很重要，但无证据表明小剂量多巴胺有帮助。

无肝前期的麻醉管理n麻醉管理目标：

血流动力学稳定、容量合理、合适的Hb、不会加重创面出血的凝血功能状态、肺功能和肾功能得到适当的保护、酸碱平衡和电解质稳定。

n按照以上原则的要求，在放腹水时应高度重视循环的稳定，在容量监测指导下准备快速补充血容量以维持一定基础的有效循环血量，缩血管药物（去甲肾上腺素）和正性肌力药（小剂量的多巴胺）持续泵入。

减慢放腹水的速度，以防止突然的腹腔内脏血流再分布导致的低容量性休克。

注意纠正电解质紊乱和酸碱失衡。

无肝期n无肝期开始的标志是门静脉阻断。

n门静脉和下腔静脉的完全阻断和开放对病人的循环功能和体液平衡干扰大，给麻醉管理带来很大困难。

n腔静脉的完全阻断后，血流动力学发生剧烈变化：

静脉回流减少50%，心输出量降低，体循环动脉压和上腔静脉压（前负荷）降低。

内脏和下腔静脉压力增加，肾灌注压降低。

同时，肾脏的血液回流基本中断，肾脏失灌注。

在整个无肝期一般无尿。

下腔静脉瘀血和组织缺氧、酸中毒。

无肝期n门静脉被阻断后，肝脏就与循环隔离，不再发挥任何作用。

肝脏和肾脏对所有的药物及其代谢产物的排泄功能也停止。

n在无肝期理论上麻醉药物极少代谢和排泄，对麻醉药和肌松药的需求极少。

n大量输液输血的低体温、血液稀释、凝血功能障碍和出血。

病人应用电热毯保暖，用空气加热器和加湿器维持手术室内的温度和湿度。

无肝期n纤溶开始活跃：

肝脏生成纤溶酶原激活物的抑制物。

可开始抗纤溶治疗。

n在肝移植的麻醉中，经常可以看到有些病程长、病情重的门脉高压病人，在无肝期下腔静脉阻断后血流动力学波动反而较小。

这是由于交通支回流减轻了影