肝病用药.ppt

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肝病用药主讲人：

陈红星2015.06.15肝病用药的种类肝病用药的种类u抗肝炎病毒的药物u免疫调节药物u降酶药物u利胆退黄药物u辅助性治疗药物（一般护肝药物）u抗肝纤维化与肝硬化防治药物u肝性脑病u食道静脉曲张出血抗肝炎病毒的药物干扰素长效干扰素拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定恩曲他滨替诺福韦膦甲酸钠利巴韦林斑蟊素免疫调节药免疫增强剂胸腺肽、胸腺五肽、胸腺a1、干扰素、左旋咪唑、白介素-2、黄芪多糖、猪苓多糖、香菇菌多糖、灵杆菌素、心肝宝胶囊、百令胶囊、参芪扶正胶囊、乌鸡白凤丸等免疫抑制剂硫唑嘌呤、雷公藤多甙、环磷酰胺、盐酸氮芥等降酶药物联苯双酯北五味子及其提取物护肝片水飞蓟素葡甲胺水飞蓟宾复发益肝灵片藏茵陈片齐墩果酸肝炎灵注射液苦参素注射液强力宁注射液利胆与退黄药物胆维他消炎利胆片熊去氧胆酸藏茵陈茵栀黄苦黄注射液腺苷蛋氨酸托尼耐酸熊胆胶囊利胆丸肝胆宁胶囊硫酸镁苯巴比妥赤丹退黄颗粒龙胆泻肝丸辅助治疗药物促肝细胞生长素二磷酸果糖肝得健辅酶A辅酶Q10丹参注射液肌苷参麦注射液当归注射液葡醛内酯片甘利欣复方甘草甜素片加味逍遥丸和络舒肝片灵杆菌素辅助治疗药物门冬氨酸钾镁舒肝丸葡萄糖注射液维生素C、B1、B2、B6、E金施尔康三磷酸腺苷小柴胡丸六味地黄丸杞菊地黄丸木糖醇抗肝纤维化复方鳖甲软肝片水飞蓟素齐墩果酸片藏茵陈片秋水仙碱心肝宝胶囊丹参注射液干扰素Y肝性脑病乳果糖肝安注射液六合氨基酸注射液甘露醇呋塞米安宫牛黄丸醒脑静谷氨酸精氨酸鸟氨酸门冬氨酸肝脏炎症的治疗病因治疗如能找出病因，在针对病因治疗的基础上有效控制肝脏炎症，可减少肝细胞破坏和延缓肝脏纤维化的发展。

针对慢性乙肝及丙肝，各指南均着重强调抗病毒的作用，即从病原学控制的角度阻止病毒性肝炎肝组织炎症的发生。

对CHB，公认抗病毒药物为干扰素a及核苷类似物。

对CHC，标准干扰素治疗为聚乙二醇干扰素+利巴韦林。

药物性肝炎立即停用可疑药物。

酒精肝戒酒和营养支持。

非酒精肝改善生活方式、调整饮食、加强运动。

自免肝免疫抑制病因治疗和抗炎保肝同时进行，不能相互取代。

治疗肝脏炎症的药物抗炎类药物：

甘草酸类制剂，代表药物为异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊肝细胞膜修复保护剂：

代表药物为多烯磷脂酰胆碱解毒类药物：

代表药物为谷胱甘肽（）、-乙酰半胱氨酸（）及硫普罗宁等抗氧化类药物代表药物主要为水飞蓟素类和双环醇抗纤维化药物特别是中药如扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等具有抑制脂质过氧化和氧化应激反应的作用，在一定程度上可以阻止肝脏炎性反应的发生和发展。

利胆类药物本类主要有-腺苷蛋氨酸（）及熊脱氧胆酸（）。

有助于肝细胞恢复功能，促进肝内淤积胆汁的排泄，从而达到退黄、降酶及减轻症状的作用，多用于伴有肝内胆汁淤积的各种肝病。

对于胆汁代谢障碍及淤胆型肝损伤可选用。

可促进内源性胆汁酸的代谢，抑制其重吸收，取代疏水性胆汁酸成为总胆汁酸的主要成分，提高胆汁中胆汁酸和磷脂的含量，改变胆盐成分，从而减轻疏水性胆汁酸的毒性，起到保护肝细胞膜和利胆作用。

抗炎类药物甘草酸制剂具有类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用而无抑制免疫功能的不良反应，可改善肝功能。

该类药品可针对炎症通路，广泛抑制各种病因介导的相关炎症反应，减轻肝脏的病理损害，改善受损的肝细胞功能。

对慢性肝炎、药物性肝损伤有较好作用。

治疗病毒性肝炎时与抗病毒制剂联合治疗自免肝时与免疫抑制剂联合肝细胞膜修复保护剂任何原因引起的肝脏病变，最常见的细胞结构改变，就是任何原因引起的肝脏病变，最常见的细胞结构改变，就是肝细胞膜和细胞器损伤，同时伴有磷脂的丢失。

多元不饱肝细胞膜和细胞器损伤，同时伴有磷脂的丢失。

多元不饱和磷脂胆碱是肝细胞膜的天然成分，可进入肝细胞，并以和磷脂胆碱是肝细胞膜的天然成分，可进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜结合，增加膜的完整性、完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜结合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损的肝功能和酶活性恢复正常，调稳定性和流动性，使受损的肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞的再生，并将中性脂肪和节肝脏的能量代谢，促进肝细胞的再生，并将中性脂肪和胆固醇转化为容易代谢的形式。

还减少氧化应激和脂质过胆固醇转化为容易代谢的形式。

还减少氧化应激和脂质过氧化，抑制肝细胞凋亡，降低炎症反应和防治肝纤维化。

氧化，抑制肝细胞凋亡，降低炎症反应和防治肝纤维化。

解毒类药物代表药物为谷胱甘肽（）、-乙酰半胱氨酸（）及硫普罗宁等，分子中含有巯基，可从多方面保护肝细胞。

可参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并影响细胞的代谢过程，减轻组织损伤，促进修复。

GSH能改善肝脏合成，有解毒、灭活激素、促进胆酸代谢功能，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。

NAC能刺激GSH合成，促进解毒以及对自由基反应的直接作用，维持细胞内膜性结构的稳定性。

抗氧化类药物代表药物主要为水飞蓟素类和双环醇水飞蓟素可通过抗氧化和直接抑制各种细胞因子对肝形状细胞的激活，从而达到抗纤维化作用。

水飞蓟宾以解毒作用为主，常用于毒蕈中毒所致的肝衰竭。

还有抗病毒作用。

双环醇具有抗脂质过氧化、抗线粒体损伤、促进肝细胞蛋白质合成、抗肝细胞凋亡的作用，可快速降低AST、ALT，尤其ALT。

应用选择病毒性肝炎：

甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多烯磷脂酰胆碱、双环醇等。

脂肪性肝病：

甘草酸制剂、还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、水飞蓟素制剂、熊去氧胆酸等。

药物性肝病：

甘草酸类、还原性谷胱甘肽、双环醇。

双环醇在防治抗肿瘤药、抗结核药物、抗精神病药、他汀类药物、免疫抑制剂等导致的肝损害有确切的抗炎保肝作用。

硫普罗宁对对乙酰氨基酚的所致的药物性肝衰竭有效。

同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用种抗炎保肝药物，最多一般不超过种，以免增加肝脏负担；且通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用。

用药期间注意定期随访监测，及时调整治疗方案。

一、保肝药物分类一、保肝药物分类v降酶为主降酶为主v退黄为主退黄为主v解毒为主解毒为主v肝细胞膜保护肝细胞膜保护降酶为主降酶为主v五味子制剂五味子制剂v甘草酸制剂甘草酸制剂v丙丁酚丙丁酚五味子制剂五味子制剂v木兰科果实木兰科果实（尤核仁尤核仁）：

降酶最强：

降酶最强（近期近期）v适应症：

适应症：

慢肝慢肝（轻、中度轻、中度）的的辅助辅助治疗治疗不不提提倡倡湿湿热热（黄黄疸疸、血血脂脂）及及ASTAST、肝硬化肝硬化v副作用：

副作用：

胃刺激胃刺激ALTALT反反跳跳，ASTAST持持续续异异常常，少少数数出出现现黄疸黄疸病理改善不同步病理改善不同步五味子制剂常用品种五味子制剂常用品种v护护护护肝肝肝肝片片片片五五味味子子浸浸膏膏、胆胆汁汁粉粉、促促肝肝浸浸膏膏、绿豆粉绿豆粉v五酯胶囊五酯胶囊五酯胶囊五酯胶囊v健肝灵健肝灵健肝灵健肝灵五仁醇五仁醇v肝加欣肝加欣肝加欣肝加欣五仁醇、动物胆汁粉五仁醇、动物胆汁粉v联苯双酯类联苯双酯类v双环醇双环醇双环醇双环醇（百赛诺百赛诺百赛诺百赛诺）双环醇双环醇能够能够降低多个肝损伤模型中脂质过氧化物降低多个肝损伤模型中脂质过氧化物（MDA）MDA）生成，提高抗氧化物（生成，提高抗氧化物（GSHGSH）含量，）含量，具有显著清除自由基作用，从而保护细胞膜具有显著清除自由基作用，从而保护细胞膜的稳定性的稳定性肝细胞膜的保护作用强于联苯双酯肝细胞膜的保护作用强于联苯双酯联苯双酯主要用于ALT增高者，近期疗效肯定，降酶作用随疗程延迟而增加，服药2周ALT开始下降，4-6周可降至正常。

远期疗效较差，停用后可反跳，反跳后继续用药仍有效。

增强肝脏解毒、减轻肝脏病理损伤、促进肝细胞再生、保护肝细胞成人用量：

25-50mg，tid，用药2-3月后逐渐减量停用肝硬化、孕妇、哺乳期妇女禁用。

v适适量量应应用用可可减减轻轻心心理理压压力力，改改善善自自觉觉症状症状v一一味味增增加加降降酶酶药药并并非非有有益益,可可能能掩掩盖盖病情病情v不能替代抗病毒治疗不能替代抗病毒治疗v避免多种五味子类药物联用避免多种五味子类药物联用近年认识近年认识甘草酸制剂常用品种甘草酸制剂常用品种v甘草酸二胺甘草酸二胺甘草酸二胺甘草酸二胺（体甘草酸体甘草酸）甘利欣、天晴甘平甘利欣、天晴甘平v复方甘草酸单胺复方甘草酸单胺复方甘草酸单胺复方甘草酸单胺（体甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸体甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸）强力宁、苷力康、美能等强力宁、苷力康、美能等作用较强的抗炎、保护肝细胞膜、改善肝功能的作用。

对复合致病因子引起的慢性肝损害可提高存活率及改善肝功能。

发挥类固醇样作用，但无皮质激素样的不良反应。

通过控制炎症反应和免疫因子而发挥抗肝损害作用。

刺激单核-吞噬细胞系统功能、诱导Y干扰素，增强自然杀伤细胞活性、抗病毒作用。

美能美能-复方甘草甜素复方甘草甜素作用机制：

作用机制：

通过与花生四烯酸代谢途径的启动酶通过与花生四烯酸代谢途径的启动酶磷脂酶磷脂酶A2A2（phospholipasephospholipaseA2A2）结合以）结合以及与作用于花生四烯酸使其产生炎性介质及与作用于花生四烯酸使其产生炎性介质的的脂氧合酶脂氧合酶（LipoxygenaseLipoxygenase）结合，选择）结合，选择性的阻碍这些酶的磷酸化而抑制其活化，性的阻碍这些酶的磷酸化而抑制其活化，从而阻止肝细胞损伤的发生。

从而阻止肝细胞损伤的发生。

v适应症适应症：

各种急性、慢性肝脏疾病各种急性、慢性肝脏疾病（慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎,慢性慢性丙型肝炎丙型肝炎,急性肝内胆汁郁积、肝硬化、药物性急性肝内胆汁郁积、肝硬化、药物性肝病肝病）各种皮肤疾病各种皮肤疾病（湿疹湿疹,接触性皮炎接触性皮炎）v不良反应：

不良反应：

v停药后易反弹停药后易反弹；需监测血压、血钾、血钠。

需监测血压、血钾、血钠。

v禁忌症禁忌症v严严重重低低钾钾血血症症、高高钠钠血血症症，高高血血压压，心心衰衰，肾肾衰衰，孕孕妇妇及及哺哺乳乳期期美能美能-复方甘草甜素复方甘草甜素近年认识近年认识v降酶疗效：

降酶疗效：

确切确切v副作用：

副作用：

长期大量用药时可能出现长期大量用药时可能出现伪醛固酮症、休克、皮疹伪醛固酮症、休克、皮疹v巩固疗效：

巩固疗效：

不应骤停，宜减量维持不应骤停，宜减量维持v增强疗效：

增强疗效：

与多种药物联合报道与多种药物联合报道v无效处理：

无效处理：

不宜盲目增量或同类联用不宜盲目增量或同类联用丙丁酚丙丁酚最初是一种降脂药物，目前发现还有抗氧化作最初是一种降脂药物，目前发现还有抗氧化作用和延迟动脉粥样硬化斑块形成作用，被认为用和延迟动脉粥样硬化斑块形成作用，被认为是最有希望的预防动脉粥样硬化药物，其作用是最有希望的预防动脉粥样硬化药物，其作用为：

为：

抑制甲基羟戊二酰辅酶抑制甲基羟戊二酰辅酶A还原酶，使胆还原酶，使胆固醇生成减少。

固醇生成减少。

增加肝细胞表面极低密度脂增加肝细胞表面极低密度脂蛋白受体数量，使极低密度脂蛋白清除增加。

蛋白受体数量，使极低密度脂蛋白清除增加。

降低高密度脂蛋白胆固醇含量，但使其颗粒降低高密度脂蛋白胆固醇含量，但使其颗粒变小，数目不减少，而活性增加，有利于其发变小，数目不减少，而活性增加，有利于其发挥转运作用。

挥转运作用。

抑制氧自由基对低密度脂蛋白抑制氧自由基对低密度脂蛋白的修饰作用，抑制其致动脉粥样硬化作用。

的修饰作用，抑制其致动脉粥样硬化作用。

抑制泡沫细胞形成，并进一步延迟动脉粥样硬抑制泡沫细胞形成，并进一步延迟动脉粥样硬化病变形成。

化病变形成。

不良反应较少，偶有腹泻、便秘、胃肠胀不良反应较少，偶有腹泻、便秘、胃肠胀气、胃灼热、呃逆、头痛、眩晕、关节僵气、胃灼热、呃逆、头痛、眩晕、关节僵硬，但均少见且不严重，一般不需停药，硬，但均少见且不严重，一般不需停药，如停药后即消失。

如停药后即消失。

口服吸收差，如饭后服时则能增加吸收。

口服吸收差，如饭后服时则能增加吸收。

饭后服饭后服3g，血浆峰值为，血浆峰值为19.223.7mg/L。

药物在体内代谢缓慢，终末半减期为药物在体内代谢缓慢，终末半减期为23日。

日。

大多数药物经肠道排泄，极少药物从肾脏大多