耐多药结核病的治疗和预防--第一讲.ppt

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第二章临床知识第三节耐多药结核病的治疗和预防第一讲本节内容导航概述导致全球结核病疫情回升主要原因结核耐药是全球性的严重问题耐药定义、自然耐药、获得性耐药原发耐药、初始耐药交叉耐药性本节内容导航耐药单耐药、多耐药、耐多药（MDR）、严重耐药（XDR）引发耐药的人为因素MDR一TB产生原因概述1280年代末90年代初结核病疫情出现第三次大回升WHO列为二十一世纪重点控制的三种疾病爱滋病、结核病、疟疾结核病是严重威胁人类健康的公共卫生问题，严重制约着社会经济的发展近年来，由于HIV的蔓延，使结核病在全世界范围内卷土重来，引起世界各国的广泛关注控制和消除结核病的危害是全球的共同使命，全球80%的结核患者分布在22个高负担国家，约半数以上结核病人在东南亚国家中中国是22个高负担国家之一概述过去30年全球卫生保健规划中忽视了结核病问题，导致结核病防治对策的削弱或取消HIV/A1DS感染的急剧上升和迅速地全球蔓延，由于H1V感染者免疫功能降低，极易并发结核病世界人口迅速增长与战争、贫困、移民等加剧了结核病的传播对结核病人管理不善，造成大量耐药菌株产生导致全球结核病疫情回升的主要原因全世界约2/3的结核病人处于发生耐多药结核病的危险中，一些国家耐多药结核病也呈增加趋势1994-1997年，WHO/IUATLD（国际防痨肺科协会）对全球35个国家进行耐药监测，发现所有被监测国家都存在对抗结核药的耐药结核耐药是全球性的严重问题2000年全国结核病流行病调查结果显示全国巳有1/3以上人口感染了结核菌，结核病流行形势十分严峻特点：

高感染率、高患病率、高死亡率、高耐药率、低递降率耐多药结核病（MDRTB）的控制是结防工作的重要挑战之一结核耐药是全球性的严重问题耐药【定义】临床上，常用药量达不到预期临床疗效的状态称耐药性【自然耐药】是一种属固有的，指细菌尚未与某种药物接触，天然具有对该药的耐药性，如非结核分支杆菌对大多数抗结核药天然不敏感【获得性耐药】是在生活过程中获得的药物敏感性下降，如细菌与药物接触后对该药产生耐药性【原发耐药】细菌流行病学研究中，指未接触过该药结核病人野生株的不敏感现象，目前原发耐药巳是不易明确判定的概念，常用初始耐药代替【初始耐药】指原发耐药和未被发现的获得性耐药耐药【交叉耐药性】结核菌对某-种抗结核药产生耐药作用，同时对另一种从未用过的药物也产生耐药性，发生交叉耐药的药物一般在化学结构或作用机制方面具有相似的条件由于交叉耐药性，使用同一类的二种药物联合是无效的临床及实验室研究证明，结核菌对不同的药物还有单向交叉耐药及双向交叉耐药表现耐药【交叉耐药性】单向交叉耐药的用药顺序理论上讲，SMKM（AK）CPM（卷曲霉素），硫胺类和氨硫脲，TB11321Th双向交叉耐药利福霉素类RFPRIT，RIBRFP之间不完全性交叉耐药氟喹诺酮类，对临床不同耐药菌株进行了氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星和莫西沙星的体外MIC测定研究；结果证实前三药几乎完全性交叉耐药，莫西沙星优于前三药，不完全性交叉耐药【单耐药】对任何一种抗结核药物耐药（一般指5种一线抗结核药）【多耐药】指结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药耐药，但不包括同时对INH和RFP耐药【耐多药（MDR）】TB菌至少对INH和RFP耐药结核菌同时对3种或3种以上抗结核药产生耐药【严重耐药（XDR）】在MDR定义的基础上，同时对氟喹喹诺酮类耐药和对一种或多种注射用抗结核药耐药，（阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素）耐药引发耐药的人为因素政策不完善：

贫困，假药诊断延误：

如原发耐药未及时诊断化疗方案不合理：

单用药（见图）耐药全国第三次及第四次流调耐药率比较中国耐药结核病的最大特点是分布广泛，耐药TB尤其是MDR一TB比例逐年增高耐药总耐药率初始耐HR获得性HR89/90年34.70.50.82000年27.87.617.1耐药监测3373株结核菌初始耐药41212.2%（412/3373）获得性耐药146743.5%（1467/3373）MDRTB82224.9%（822/3373）总耐药率199340%199851%199445%199967%199550%200068%199653%200161%199744%200260%耐药贵阳市肺科医院19922002年活动性结核病人的耐药率及耐多药率比较耐药【医源性因素】治疗方案不合理是最重要及最直接的原因单用一种药/使用不可靠化疗方案不了解药敏及以往治疗情况，盲目设计治疗方案未对治疗失败和复发病例认真分析及正确处理增药综合征-即治疗中病情恶化时在原方案中加入另一种新药，造成假联合用药无正规治疗管理措施是耐药发生根源MDR一TB产生原因【医源性因素】只治不管，只治不教，治不规范，治不彻底使部分病人确诊后又丢失，或症状减轻后随意停药，使用质量差的抗结核药，如药物浓度不够或生物利用度差【病人因素】缺乏结核病常识，不按方案坚持服药或不规则服药因经济困难或症状好转而自行停药受不良宣传影响，自服某种“新药”、特效药等MDR一TB产生原因小结了解结核病目前的基本概况及发展趋势了解导致全球结核病疫情回升的主要原因了解结核耐药已成为全球性严重问题掌握耐药的定义及与其相关的概念了解引发耐药的人为因素了解MDR一TB产生原因