耐药革兰阳性球菌感染的精品文档.ppt

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耐药革兰阳性球菌耐药革兰阳性球菌感染的治疗进展感染的治疗进展药剂科药剂科范秀珍范秀珍一、耐甲氧西林一、耐甲氧西林/苯唑西林金黄色葡萄球菌苯唑西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）的感染）的感染MRSAMRSA从从发发现现至至今今感感染染几几乎乎遍遍及及全全球球，已已成成为为院院内内感感染染的的重重要要病病原原菌菌之之一一，在在大大型型教教学学医医院院MRSAMRSA占全部金黄色葡萄球菌感染的占全部金黄色葡萄球菌感染的60%80%60%80%。

MRSAMRSA特特点点是是具具有有一一外外来来基基因因mecAmecA，它它负负责责编码编码PBP2aPBP2a，PBP2aPBP2a可以替代可以替代44种种PBPPBP的功能。

的功能。

、常见感染、常见感染PBP2aPBP2a对对-内内酰酰胺胺类类药药亲亲和和力力低低，使使得得MRSAMRSA对对所所有有青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、碳碳青青霉霉烯烯、青青霉霉烯烯类类和和-内酰胺酶抑制剂均耐药。

内酰胺酶抑制剂均耐药。

MRSAMRSA还还可可通通过过改改变变抗抗生生素素的的作作用用靶靶位位、产产生生修修饰饰酶酶、降降低低膜膜通通透透性性等等不不同同机机制制，对对氨氨基基糖糖苷苷类类、大大环环内内酯酯类类、四四环环素素类类、氟氟喹喹诺诺酮酮类类、磺磺胺胺类类、利利福福平平产产生生不不同同程程度度的的耐耐药药，惟惟对对万万古古霉霉素素、替替考考拉拉宁敏感。

宁敏感。

在不宜用万古霉素又无新药供应时在不宜用万古霉素又无新药供应时：

（11）在在体体内内和和体体外外实实验验中中均均发发现现头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦能能增增加加头头孢孢哌哌酮酮对对PBP2aPBP2a和和PBP4PBP4的的亲亲和和力力，对对MRSAMRSA的抗菌效力增加；的抗菌效力增加；（22）亚亚胺胺培培南南导导致致细细菌菌细细胞胞自自溶溶的的作作用用可可因因头头孢孢替替安安的的协协同同而而增增强强。

亚亚胺胺培培南南先先引引起起细细菌菌细细胞胞壁壁的破损，而头孢替安则加速了细菌的自溶过程。

的破损，而头孢替安则加速了细菌的自溶过程。

（33）磷磷霉霉素素分分子子量量小小，在在菌菌体体内内形形成成高高浓浓度度，对对MRSAMRSA的的PBP2aPBP2a亲亲和和力力强强，并并对对细细菌菌生生物物被被膜膜有有破破坏坏或或抑抑制制其其生生成成，与与拉拉氧氧头头孢孢先先后后联合使用，对联合使用，对MRSAMRSA有一定效果。

有一定效果。

-内酰胺类药物全部耐药内酰胺类药物全部耐药青霉素类青霉素类广谱青霉素类广谱青霉素类耐酶青霉素类耐酶青霉素类头孢菌素类（一头孢菌素类（一四代）四代）头霉素类头霉素类碳青霉烯类碳青霉烯类到目前为止MRSA感染治疗原则nn早期发现，及时明确诊断早期发现，及时明确诊断nn去除或减少或降低危险因素去除或减少或降低危险因素nn外科处理外科处理引流引流nn去除导管或植入物去除导管或植入物nn营养支持治疗营养支持治疗nn对症治疗对症治疗nn抗感染药物治疗抗感染药物治疗nn万古霉素万古霉素nn去甲万古霉素去甲万古霉素nn替考拉宁替考拉宁nn多粘菌素多粘菌素nn杆菌肽杆菌肽nn夫西地酸夫西地酸nn利奈唑胺利奈唑胺nn抗菌谱窄、抗菌作用强、杀菌剂、疗效确切抗菌谱窄、抗菌作用强、杀菌剂、疗效确切对对MRSA有效药物有效药物nn氨基糖苷类氨基糖苷类nn大环内酯类大环内酯类nn磺胺类磺胺类nn林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素nn磷霉素磷霉素对MRSA有效的其他药物万古霉素与去甲万古霉素-应用指征nn1.1.治治疗疗B-B-内内酰酰胺胺类类抗抗菌菌素素耐耐药的严重药的严重G+G+菌感染菌感染nn2.2.治治疗疗对对B-B-内内酰酰胺胺类类药药物物严严重过敏的重过敏的G+G+菌感染菌感染nn3.3.抗抗生生素素相相关关肠肠炎炎用用甲甲硝硝唑唑治疗效失败或威协生命安全治疗效失败或威协生命安全nn4.4.预预防防美美国国AHAAHA推推荐荐用用于于发发生生心心内内膜膜炎炎高高危危险险性性的的心心脏脏手术手术nn5.5.预预防防外外科科移移植植物物及及人人工工设设施施可可能能有有较较高高发发生生率率的的MRSEMRSE、MRSAMRSA感染感染nnAPUDAPUDNewsletterNewsletter1997,15（3）:

1-21997,15（3）:

1-2nn预防用药预防用药nn11外外科科用用于于没没有有生生命命威威协协的的对对B-B-内内酰酰胺抗菌药物过敏的感染胺抗菌药物过敏的感染nn22低体重儿低体重儿nn33透析病人透析病人nn44带中央静脉导管的病人带中央静脉导管的病人nn经验治疗经验治疗nn11中中性性粒粒细细胞胞减减少少病病人人没没有有耐耐药药G+G+菌菌感染的高度危险性感染的高度危险性nn22低低体体重重儿儿发发热热选选择择性性消消化化道道去去污污染染（SDDSDD）nn治疗治疗nn11单个血培养单个血培养CNSCNS阳性阳性nn2MRSA2MRSA定植病人定植病人nn33用用作作难难辩辩梭梭状状芽芽胞胞杆杆菌菌感感染染的的首首先先治疗治疗nn44不是耐药的不是耐药的G+G+菌感染菌感染万古霉素与去甲万古霉素nn500500mgmgivgtivgtp301h65h3p301h65h3nn1000mg1000mgivgtivgtp4812h2p4812h2nn口服几不吸收口服几不吸收nn蛋白结合率蛋白结合率55%55%，可进入胎盘，不入房水，可进入胎盘，不入房水nn4848小时内小时内80%80%由肾小球滤过由肾小球滤过nn不易进入不易进入CSFCSF炎症时透过增加炎症时透过增加2.5-52.5-5mg/lmg/lnn消除半减期消除半减期6h,6h,无肾无肾7.57.5天。

天。

nn几乎不被透析几乎不被透析nn静脉静脉成人成人1-21-2gg，儿童，儿童20-40mg/kg20-40mg/kg，分，分2-32-3次给药。

每克药次给药。

每克药物至少加入物至少加入100ml100ml液体在液体在1h1h以上缓慢滴入。

小于以上缓慢滴入。

小于15ml/min15ml/min。

nn疗程：

一般疗程：

一般22周，严重感染可周，严重感染可2-42-4周。

周。

nn口服：

口服：

1-21-2g,g,分分3-43-4次。

次。

万古霉素与去甲万古霉素-不良反应nn变态反应变态反应nn红人综合征：

给药后后颈部、上肢、上身皮肤潮红人综合征：

给药后后颈部、上肢、上身皮肤潮红、瘙痒、血压下降红、瘙痒、血压下降nn原因：

糖肽引起组胺释放，与滴注过快有关。

口原因：

糖肽引起组胺释放，与滴注过快有关。

口服给药很少发生服给药很少发生nn预防与治疗预防与治疗慢滴慢滴抗组胺药、皮质激素抗组胺药、皮质激素nn其他：

药物热、皮疹、搔痒其他：

药物热、皮疹、搔痒二、对糖肽类中介耐药金葡萄（二、对糖肽类中介耐药金葡萄（GISAGISA）感染）感染MichaelMichael发发现现万万古古霉霉素素与与-内内酰酰胺胺类类产产生生协协同同效效应应，耐耐药药性性越越高高，协协同同性性越越好好。

WongWong等等研研究究发发现现万万古古霉霉素素+氨氨苄苄西西林林-舒舒巴巴坦坦对对GISAGISA活活性性增增高高。

HanakiHanaki等等发发现现替替考考拉拉宁宁与与-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素联联用用对对GISAGISA有有协同作用。

协同作用。

其其协协同同强强度度依依次次为为：

亚亚胺胺培培南南美美洛洛培培南南氟氟氧氧头头孢孢氨氨苄苄西西林林-舒舒巴巴坦坦。

协协同同作作用用机机制制可可能能与与它它们们分分别别作作用用时时于于细细胞胞壁壁生生物物合合成成的的不不同同环环节节有有关关，但两者联用对但两者联用对MRSAMRSA无协同作用。

无协同作用。

除除上上述述外外对对GISAGISA还还可可以以万万古古霉霉素素联联合合利利福福平平、丁胺卡那、第四代喹诺酮类药物。

丁胺卡那、第四代喹诺酮类药物。

三、耐青霉素肺炎链球菌肺炎三、耐青霉素肺炎链球菌肺炎（PISP（PISP、PRSP）PRSP）PISPPISP：

大大剂剂量量青青霉霉素素仍仍然然有有效效。

12001200万万uu24002400万万u/u/日日，分分次次给给药药。

其其血血浓浓度度可可显显著著超超过细菌过细菌MICMIC。

PRSPPRSP：

仍仍可可用用大大剂剂量量青青霉霉素素，无无效效改改用用头头孢孢曲曲松松；再再无无效效，头头孢孢曲曲松松联联合合万万古古霉霉素素治治疗。

疗。

CLSI/CLSI/NcclsNccls标准：

标准：

MICMIC：

敏敏感感0.06mg/L0.06mg/L；中中介介0.120.121.0mg/L1.0mg/L；高高度耐药度耐药2.0mg/L2.0mg/L。

苯苯唑唑西西林林抑抑菌菌圈圈：

敏敏感感20mm20mm，中中耐耐或或高高耐耐19mm19mm。

部部分分对对头头孢孢曲曲松松和和头头孢孢噻噻肟肟缺缺乏乏敏敏感感性性的的菌菌株株仍然对青霉素敏感。

仍然对青霉素敏感。

达到达到20mg/L20mg/L血清浓度持续血清浓度持续静脉性的青霉素剂量静脉性的青霉素剂量肌酐清除率肌酐清除率（ml/min）（ml/min）12h12h持续静脉注射剂量持续静脉注射剂量单位体重给药量单位体重给药量（万万u/kg）u/kg）70kg70kg成人总给药成人总给药量量（百万百万u）u）12512517.517.5121260608.58.56640406.56.54.54.520204.54.53310103322链球菌（链球菌（PRSP）和流感嗜血杆菌的）和流感嗜血杆菌的TMIC抗菌药物抗菌药物给药剂量给药剂量/mg/mgTTMIC/%MIC/%PSSPPSSPPISPPISPPRSPPRSP流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸875-125875-125，22次次/d/d100100505032324242头孢克洛头孢克洛50035003次次/d/d4646000000头孢呋肟头孢呋肟50025002次次/d/d73734141003535头孢丙烯头孢丙烯50025002次次/d/d78783838001818头孢克肟头孢克肟40014001次次/d/d484800008888头孢曲松头孢曲松1000110001次次/d/d10010078784242100100目前方案目前方案nn1.1.青青,头孢类当头孢类当%TMIC=4050%TMIC=4050%时即可用时即可用nn2.2.莫西沙星莫西沙星nn33青青,头孢类加大环类头孢类加大环类nn4.4.厄他倍南厄他倍南,万古在必要时用万古在必要时用四、耐万古霉素肠球菌（四、耐万古霉素肠球菌（VREVRE）感染）感染美美国国LautenbachLautenbach等等报报导导，19891989年年至至19931993年年，住住院院病病人人院院内内VREVRE感感染染率率从从0.3%0.3%增增至至7.9%7.9%，ICUICU病病人人则从则从0.4%0.4%增至增至13.6%13.6%。

有暴发流行报导。

有暴发流行报导。

对对内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素的的完完全全或或相相对对耐耐药药是是由由于于产产生生了了低低亲亲和和力力青青霉霉素素结结合合蛋蛋白白所所致致。

另另一一方方面面细细菌菌对对万万古古霉霉素素产产生生耐耐药药的的基基础础是是细细菌菌细细胞胞生生成成一一种种末末端独特的前体，使万古霉素不能与之结合。

端独特的前体，使万古霉素不能与之结合。

11、按按药药敏敏选选药药：

以以氨氨苄苄青青霉霉素素、庆庆大大霉霉素素、万万古古霉霉素素、替替考考拉拉宁宁、红红霉霉素素、氯氯霉霉素素、利利福福平平、多多西西环素、米诺环素和氟喹