肿瘤化疗中病人的感染指南.ppt

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化疗患者粒细胞缺乏感染的治疗化疗患者粒细胞缺乏感染的治疗化疗患者粒细胞缺乏感染的治疗化疗患者粒细胞缺乏感染的治疗粒细胞缺乏患者发热的定义粒细胞缺乏患者发热的定义体温：

体温：

单次口腔温度大于单次口腔温度大于38.338.3OOC,C,无其他可解无其他可解释的原因，或体温大于释的原因，或体温大于38.038.0OOCC持续持续11小时。

小时。

粒细胞缺乏：

中性粒细胞（粒细胞缺乏：

中性粒细胞（ANCANC）小于小于500/mm500/mm33，或小于或小于1000/mm1000/mm33，但预计可降至但预计可降至500/mm500/mm33。

粒细胞缺乏患者发热的定义粒细胞缺乏患者发热的定义体温：

体温：

腋窝温度大于腋窝温度大于37.537.5OOC,C,无其他可解释的无其他可解释的原因。

原因。

粒细胞缺乏：

中性粒细胞（粒细胞缺乏：

中性粒细胞（ANCANC）小于小于500/mm500/mm33，或小于或小于1000/mm1000/mm33，但预计可降至但预计可降至500/mm500/mm33。

粒细胞缺乏发热应做的评价粒细胞缺乏发热应做的评价了解发热距离本次化疗开始的时间。

了解发热距离本次化疗开始的时间。

详细的病史询问，尤其是预防用药的情况，既详细的病史询问，尤其是预防用药的情况，既往发生感染的情况。

往发生感染的情况。

体格检查，尤其是常见发生感染的部位体格检查，尤其是常见发生感染的部位迅速进行标本培养迅速进行标本培养对所有患者都应进行血培养对所有患者都应进行血培养有感染的临床表现，应进行相应部位分泌物或有感染的临床表现，应进行相应部位分泌物或排泄物的培养排泄物的培养血常规血常规血肝肾功能血肝肾功能有必要时进行其他检查有必要时进行其他检查粒细胞缺乏患者的血培养粒细胞缺乏患者的血培养对对穿刺部位皮肤进行严格的消毒穿刺部位皮肤进行严格的消毒至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不少于少于40ml40ml对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养时进行血培养应同时进行细菌和真菌培养应同时进行细菌和真菌培养必要时，在治疗过程中需反复进行血培养必要时，在治疗过程中需反复进行血培养粒细胞缺乏患者的血培养粒细胞缺乏患者的血培养对对穿刺部位皮肤进行严格的消毒穿刺部位皮肤进行严格的消毒至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不少于少于20ml20ml对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养时进行血培养应同时进行细菌和真菌培养应同时进行细菌和真菌培养必要时，在治疗过程中需反复进行血培养必要时，在治疗过程中需反复进行血培养NCCN推荐对发热患者的评价推荐对发热患者的评价12-24h评价高危（有以下任何因素）高危（有以下任何因素）发热时为住院患者发热时为住院患者有重要的多种伴随疾病有重要的多种伴随疾病未控或进展的肿瘤未控或进展的肿瘤有肺炎的临床表现有肺炎的临床表现临床状态不稳定临床状态不稳定为骨髓移植的患者为骨髓移植的患者肝、肾功能不全肝、肾功能不全预计会出现严重、持续的骨髓抑制预计会出现严重、持续的骨髓抑制（中性粒细胞（中性粒细胞100持续持续7天）天）MASCC评分评分21低危（不含任何高危因素）低危（不含任何高危因素）门诊患者门诊患者临床症状稳定临床症状稳定PS状态良好状态良好肝、肾功能正常肝、肾功能正常非移植的实体瘤患者非移植的实体瘤患者对发热患者的评价对发热患者的评价12-24h评价高危（有以下任何因素）高危（有以下任何因素）有重要的多种伴随疾病有重要的多种伴随疾病未控或进展的肿瘤未控或进展的肿瘤有肺炎的临床表现有肺炎的临床表现临床状态不稳定临床状态不稳定为骨髓移植的患者为骨髓移植的患者肝、肾功能不全肝、肾功能不全预计会出现严重、持续的骨髓抑制预计会出现严重、持续的骨髓抑制（中性粒细胞（中性粒细胞100持续持续7天）天）MASCC评分评分21低危（不含任何高危因素）低危（不含任何高危因素）无临床症状无临床症状PS状态良好状态良好肝、肾功能正常肝、肾功能正常非移植的实体瘤患者非移植的实体瘤患者年龄年龄60岁岁体温体温39度度中性粒细胞中性粒细胞/单核细胞数均大于单核细胞数均大于100,且预计很快可以恢复且预计很快可以恢复经验性选择抗菌素的依据经验性选择抗菌素的依据最常见的重要最常见的重要病原菌感染类型病原菌感染类型。

重要的重要的感染部位感染部位。

患者所在医院分离的患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状病原菌敏感实验的现状。

患者存在的患者存在的既往脏器功能不全情况既往脏器功能不全情况。

患者的患者的药物过敏史药物过敏史。

对患者感染对患者感染危险性的评价危险性的评价。

患者患者既往抗菌素应用既往抗菌素应用的情况。

的情况。

2002IDSA指南低危低危高危高危环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星+阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸口服用药口服用药口服用药口服用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药不需要万古不需要万古不需要万古不需要万古需要万古需要万古需要万古需要万古碳氢酶烯类碳氢酶烯类（泰能、美平）泰能、美平）头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星?

氨基糖甙类氨基糖甙类+碳氢酶烯类碳氢酶烯类（泰能、美平）泰能、美平）头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星?

万古霉素万古霉素+氨基糖甙类氨基糖甙类+碳氢酶烯类碳氢酶烯类（泰能、美平）泰能、美平）头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星?

指南低危低危高危高危头孢他啶头孢他啶头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦钠舒巴坦钠头孢哌酮钠头孢哌酮钠/他唑巴坦他唑巴坦钠（凯舒特）钠（凯舒特）+氨基糖甙类或喹诺酮氨基糖甙类或喹诺酮静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药不需要万古不需要万古不需要万古不需要万古需要万古需要万古需要万古需要万古碳氢酶烯类碳氢酶烯类（泰能、美平）泰能、美平）头孢吡肟头孢吡肟（马斯平马斯平）特治星特治星?

氨基糖甙类氨基糖甙类+碳氢酶烯类碳氢酶烯类（泰能、美平）泰能、美平）马斯平马斯平特治星特治星?

万古霉素万古霉素+氨基糖甙类氨基糖甙类+碳氢酶烯类碳氢酶烯类（泰能、美平）泰能、美平）马斯平马斯平特治星特治星?

经验性给予万古霉素的指证经验性给予万古霉素的指证万古霉素适应症：

万古霉素适应症：

明显的导管相关感染明显的导管相关感染培养出：

培养出：

耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌培养出培养出革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌低血压低血压严重粘膜炎严重粘膜炎预防性使用喹诺酮类药物预防性使用喹诺酮类药物突然体温升高至突然体温升高至39度度经验性给予万古霉素的指证经验性给予万古霉素的指证万古霉素适应症：

万古霉素适应症：

明显的导管相关感染明显的导管相关感染培养出：

培养出：

耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌培养出培养出革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌低血压低血压严重粘膜炎？

严重粘膜炎？

预防性使用喹诺酮类药物？

预防性使用喹诺酮类药物？

突然体温升高至突然体温升高至39度度?

治疗治疗3-53-5天内热退天内热退病原菌不明病原菌不明病原菌明确病原菌明确低危低危改用口服抗菌素改用口服抗菌素出院出院高危高危改用口服改用口服继用继用同一抗菌素同一抗菌素改用最合适的抗菌素改用最合适的抗菌素治疗治疗3-53-5天仍持续发热天仍持续发热原因明确原因明确针对性针对性治疗治疗原因不明确原因不明确有有病毒感病毒感染证据染证据细菌感染细菌感染不典型感染不典型感染抗病抗病毒治疗毒治疗临床稳定临床稳定继用原抗继用原抗菌素菌素（停停万古万古）进展或进展或有用万古有用万古指症指症更换抗菌更换抗菌素素加用加用抗真抗真菌治菌治疗疗（两性霉两性霉素素B、氟康唑、氟康唑SMZco红霉素红霉素抗菌素治疗的疗程抗菌素治疗的疗程3天后天后热退热退持续发热持续发热ANC500/mm3持续持续2天天至第至第7天天ANC500/mm3ANC500/mm3ANC500/mm3开始低危开始低危高危高危ANC100/mm3口腔粘膜炎口腔粘膜炎临床症状不稳定临床症状不稳定ANC500/mm3后后4-5天停药天停药继用继用2周周48小时停小时停药药热退热退5-7天天后停药后停药继用继用抗菌素抗菌素再评价再评价若未若未发现病灶，可发现病灶，可停药停药再评价再评价粒细胞缺乏患者感染时粒细胞缺乏患者感染时G-CSFG-CSF的应用的应用多项临床研究显示：

多项临床研究显示：

G-CSF可以缩短粒细胞缺可以缩短粒细胞缺乏的时间，但并不能明显降低发热的时间和抗感乏的时间，但并不能明显降低发热的时间和抗感染治疗的花费，无任何临床研究显示可降低死亡染治疗的花费，无任何临床研究显示可降低死亡率，故不主张常规应用率，故不主张常规应用。

在以下情况下可考虑应用在以下情况下可考虑应用G-CSF：

包括肺炎、低血压、严重的蜂窝组织炎和鼻窦炎、包括肺炎、低血压、严重的蜂窝组织炎和鼻窦炎、真菌性败血症和败血症后继发的多脏器功能衰竭。

真菌性败血症和败血症后继发的多脏器功能衰竭。

预期有延期性骨髓功能恢复。

预期有延期性骨髓功能恢复。

持续严重的粒细胞缺乏或抗感染治疗效果不佳。

持续严重的粒细胞缺乏或抗感染治疗效果不佳。

粒细胞缺乏患者感染时粒细胞缺乏患者感染时G-CSFG-CSF的应用的应用主张常规应用主张常规应用。

粒细胞缺乏患者感染时粒细胞的粒细胞缺乏患者感染时粒细胞的输输注注不主张常规进行中性粒细胞输注。

不主张常规进行中性粒细胞输注。

但当抗感染治疗和但当抗感染治疗和G-CSFG-CSF支持均无效时，支持均无效时，可考虑予中性粒细胞输注。

可考虑予中性粒细胞输注。

粒细胞缺乏患者抗病毒治疗粒细胞缺乏患者抗病毒治疗粒细胞缺乏患者，不主张常规经验性使用抗病毒粒细胞缺乏患者，不主张常规经验性使用抗病毒药物。

药物。

但当患者有病毒感染的征象，即使不是发热的原但当患者有病毒感染的征象，即使不是发热的原因，也需要应用抗病毒的药物。

因，也需要应用抗病毒的药物。

常用的抗病毒的药物有阿昔洛韦、更昔洛韦、泛常用的抗病毒的药物有阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦等。

昔洛韦等。

粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素和抗真粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素和抗真菌药物菌药物TMP-SMZTMP-SMZ、喹咯酮类药物对粒细胞缺乏患者有降低喹咯酮类药物对粒细胞缺乏患者有降低感染发生的作用，但由于没有降低感染的死亡率，感染发生的作用，但由于没有降低感染的死亡率，以及防止抗药菌株的出现，故不主张常规使用。

以及防止抗药菌株的出现，故不主张常规使用。

但当患者出现持续、严重的粒细胞缺乏时，可考但当患者出现持续、严重的粒细胞缺乏时，可考虑适当使用。

虑适当使用。

不主张常规使用氟康唑、伊曲康唑预防。

但当患不主张常规使用氟康唑、伊曲康唑预防。

但当患者进行干细胞移植时，可考虑使用，目前推荐氟者进行干细胞移植时，可考虑使用，目前推荐氟康唑康唑400mg/d400mg/d。