外科医政检查表单文档格式.docx
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根据围手术期管理制度抽考手术医师知晓情况。
20.3.2建立手术医师（包括介入和麻醉）能力评价与再授权的机制，实施动态、长效管理。
根据医师专业能力授予相应的手术权限，审核结果院内公示。
17
查资料：
（12分）
（1）手术能力定期评价与再授权的机制。
（2分）
（2）抽查手术科室医师分级手术准入指标、审
核记录、公示情况。
（5分）
（3）查手术室医师授权名单。
（4）查手术医师定期评价再授权的相关资料。
（3分）
查病史：
抽查手术记录，查手术医师手术权限。
病区或
麻醉科
44.6.3定期对全体员工进行教育培训，掌握心肺复苏技术。
（1）查全员心肺复苏技术培训资料。
（2）根据培训资料，抽查医师对紧急意外事件处
置知晓度和掌握心肺复苏技术的熟练程度。
18.3.1建立各科室或专业诊疗常规、技术操作规程（SOP），并对医务人员进行相关培训学习，有记录（每年至少2次）。
（1）查各科室专业技术操作规程（SOP）和诊疗
常规。
（2）查2个科室相关知识培训记录。
18.3.2坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，各科室针对不同层次及专业的卫技人员开展培训及考核，每年1次，培训考核合格率100%。
3
（1）根据“三基”培训考核制度查科室三基考核
记录。
现场考核：
（1）抽考医务人员对三基技能（心肺复苏等）掌
握情况。
18.5.3新进人员的岗前培训，内容包括医疗核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通等，合格后方可上岗。
2.5
（1）查岗前培训资料。
现场询问：
（2）抽查新员工（一年内）核心制度知晓度。
姓名
完整□欠完整□差□
42.4.2开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育。
1.5
（1）查开展全体职工规章制度和岗位职责培训、
教育的资料。
（2）根据培训资料，抽员工的知晓情况。
48.7.4全院职工知晓初起火灾的扑救，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，能及时疏散患者。
查医师、护士各2名对初起火灾扑救、逃生、疏散患者及灭火器材使用知晓情况。
医师：
姓名熟练□一般□差□
24.1.2患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划适宜，为患者提供同质化服务。
对住院超过30天的患者进行阶段性评价。
24.1.3合理检查和治疗，规范使用抗菌药、激素类药物、血液制剂、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它特殊药品，规范应用植（介）入类医疗器械。
查住院病史，住院指征明确、诊疗计划适宜，做到合理检查和合理用药，病史书写规范，有患方签署知情同意和委托书。
30.6.2成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管理制度，实施抗菌药物三级管理，进行动态监控与评价，有工作记录，每年≥4次。
查住院病史，是否符合抗菌药物分级管理规定，有无越级使用抗菌药物的情况。
25.4.1医院制定I类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度，并进行培训。
根据预防性抗菌药物临床应用的制度抽考手术医师或麻醉医师对制度知晓度。
25.4.2预防性抗菌药的选择，无特殊原因，使用一、二代头孢类药物，并于术前（切皮前）0.5-2小时内使用。
手术时间较短（<
2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可。
接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。
污染手术可根据患者情况酌情延长。
查手术病史抗菌药物使用情况（用药种类、用药时间）。
24.2.2.2各级医师均能遵循会诊管理的有关规定。
科室间普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟到位。
查相关病史，普通会诊记录、时限和会诊医师资质符合要求。
9.1.2在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，书写规范,不采用口头或电话通知方式下达医嘱。
4
抽查医生，对在非急危重症常规诊疗活动中，不执行口头或电话医嘱的知晓情况。
13.1.4医护人员接“危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。
查病区“危急值”登记，记录数值的准确性。
8.4.2对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室、输血、意识不清或存在语言交流障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕带”。
现场询问员工对使用“腕带”标识知晓情况。
8.2.3手术或有创诊疗活动前，严格查对，确保手术患者、部位和术式正确，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。
查有创诊疗活动前，严格查对，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。
11.2.1.2医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相关部门和员工反馈。
查医师实施手卫生“六步法”程序的知晓度和现场执行情况。
16.2.1主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前。
询问患者在接受介入等有创检查和治疗前对身份识别及操作前告知内容的知晓况。
49.3.2主要（心肺复苏）抢救用设备完好率为100%。
查抢救用呼吸机、心电图、除颤设备各2台。
49.4.1制定医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度和流程，相关人员知晓。
根据医疗器械安全控制与风险管理工作制度与流程查医护人员知晓度。
12.1.2制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。
查病区对高浓度电解质药品单独存放，毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品上锁保管的落实，有警示标识。
25.2.2实施病情评估与手术风险评估，制定手术治疗计划/方案。
包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等；
依据病情变化和再评估结果，调整诊疗方案。
25.2.3完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书等记录。
查手术病史：
病情评估、手术风险评估的记录；
手术方案制定的完整性；
术前讨论、术前小结、术前告知书完成情况。
16.1.2.根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。
询问患者对诊疗方案的理解与知晓情况。
25.3.1由主刀医师或一助在术前向病人或委托人告知术前诊断、手术指征与方案、手术风险与利弊、并发症、高值耗材的使用及其他可选择的其他诊疗方案，患方签署知情同意书。
（1）查病史中术前知情同意书告知内容的完整
性。
（2）查病史核对手术谈话医师的资质。
6.1.3患者和其法定代理人对病情、诊断和医疗风险等有知情权，对治疗措施有选择权。
在手术、创伤性操作、麻醉和输血等特殊检查治疗前，均须获得患方书面知情同意。
询问已签署手术同意书患者（或委托人）是否知晓自己的病情和手术名称、有无保守治疗或其他替代手段等。
25.3.2术中如因各种原因需调整手术方式的，主刀医师或一助应及时充分告知患者委托人，并签署知情同意书。
抽病史查术中如因各种原因需调整手术方式的，术中再次向患者、家属或委托人充分说明的同意签署记录。
5.1.3.告知医保患者及家属相关医保信息与自负费用的诊疗项目。
0.3
询问病人或查病史：
对医保患者自费项目有无告知及患方同意。
16.1.1.采用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病防治、输血等知识的宣传和指导。
查住院相关资料，如疾病防治知识和健康宣教手册等。
24.3.1出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信息。
查出院病史健康教育处方，内容有针对性且患者知晓相关信息。
4.2.2.2出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康知识的知晓度。
0.5
抽查骨科等出院患者医护人员是否进行康复指导
24.3.2严格执行随访制度，采用门诊、电话等多种形式。
由本院医师进行首次随访治疗。
（1）查病区出院随访记录或出院小结。
（2）查因病情诊疗或科研需要等特定病人的
定期随访记录。
5.3.2提供医药（含医疗器械）价格、费用查询和费用明细清单；
按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。
查住院患者医院是否能提供“一日清”账单、住院费用明细清单。
4.1.1完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。
察看出院是否有指引，出院事项是否实行床边告知。
4.1.3制定转院、转科交接制度，确保病历资料交接的完整与及时，保证诊疗过程的连续性。
察看转院或转科患者有无医护人员护送，并按制度内容进行交接。
31.5.1病理诊断报告书写规范。
5个工作日内发出报告（疑难病例和特殊标本除外），相关科室有接收签字记录。
查出病理诊断报告时限及临床科室的接收记录。
25.1.1手术科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规和操作规程。
25.1.4手术科室有质量管理小组，由科主任、护士长与具备资质的人员组成。
25.1.5定期评价手术质量和手术安全核查与手术风险评估制度执行情况，有并发症预防和控制措施的相关记录。
（1）查手术科室（病区）管理制度、岗位职责、
诊疗常规和操作规程，以及学习相关资料。
（2）询问科室负责人对质量管理小组及质量管
理工作（计划、目标、存在问题及改进措施）
的知晓情况。
（3）抽查手术科室（病区）定期评价手术质量记
录情况，体现持续改进。
17.4.2制定本科年度质量管理工作计划和目标。
17.4.3进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，提出持续改进措施，并报医院职能部门。
（1）查科室年度工作计划和小结，有质量管理计
划和目标。
（2）查科室医疗质量讲评分析记录，每季度评价
1次。
42.5.4.各科室制定年度工作计划、工作目标，与全院工作计划、工作目标保持一致。
科室年度工作计划，与医院计划、目标的一致性及完成情况。
25.7.1.2医院质量管理的方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈控制体系和相关制度。
查医师“非计划再次手术”相关制度知晓度。
10.2.1.制定手术部位识别标示制度并建立工作流程。
抽考手术医师对手术部位标识的知晓情况。
手术室
10.2.2规定统一记号，标记手术部位，并让患者参与（在患者意识清醒状态下），尤其涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时。
抽双侧、多重结构、多平面部位手术患者，查是否有统一标记及患者参与情况。
26.1.4执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并发症预防控制作为科室质量管理重点内容。
根据手术安全核查与风险评估制度查麻醉风险评估和手术安全核查记录。
手术室或麻醉科
10.1.1.制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工作流程。
查手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
10.1.2.手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等内容。
查患者临手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士应再次核对的情况。
26.1.1建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。
26.1.2制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。
（2）查相关规章制度、岗位职责、诊疗常规。
26.1.3麻醉科主任具副高以上职称。
麻醉医师须经岗位培训，考核合格并具中级以上职称方能独立实施。
全麻由主治医师以上主持执行。
（1）查麻醉科主任资质（副高以上）。
（2）查麻醉医师培训考核记录（包括心肺复苏），
全麻医师资质（主治及以上）。
26.2.1麻醉医师人数与手术台比例为2：
1以上。
查麻醉医师与手术台配置情况，达到2：
1以上给分。
麻醉医师名
26.5.1麻醉后复苏室床位与手术台比≥1：
3。
26.5.2每张复苏室床位配备吸氧、监护设备（包括无创血压和指末氧饱和度），复苏室配置抢救用药和呼吸机（≥1台）。
26.5.3麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少有1名麻醉医师。
26.5.4病员出入麻醉复苏室按制度要求，实施规范的全程观察，记录完整、正确。
（1）查复苏室床位配置。
（2）查复苏室设备配置。
（3）查复苏室人员配置。
（4）查复苏室出入标准。
（5）查复苏记录完整、正确。
床位张
手术台张
医师名
护士名
26.3.1建立麻醉与镇痛前病情评估制度。
26.3.2由具资质的麻醉师进行风险评估，制定麻醉计划/方案。
对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。
（1）查麻醉与镇痛前病情评估的相关制度。
（2）查麻醉风险评估和计划/方案。
（3）抽查高风险择期手术麻醉记录。
26.3.3执行麻醉前访视及术后随访制度，访视率100%。
抽查手术病史，麻醉前、后访视记录。
26.4.2麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。
查手术病史麻醉前风险告知及知情同意书。
26.4.1制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制度。
查麻醉及镇痛操作分级与授权相关管理制度。
查麻醉科对高浓度电解质药品单独存放，对毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品上锁保管的落实，有警示标识。
26.2.2实施麻醉药品管理制，相关记录完整。
（1）查麻醉药品管理制度。
（2）查麻醉药品管理的专职人员、领用核对记录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。
26.2.3制定手术用血制度与流程，建立麻醉科与输血科有效沟通机制，术中用血手续齐全，由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。
（1）查手术用血的相关制度与流程。
（2）查领血的记录资料，领血人员签名。
26.6.1有术后疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗指南或常规。
26.6.2医师掌握操作规程，使用合格的镇痛治疗器材与药品，记录镇痛治疗效果。
（1）查镇痛治疗指南或常规。
（1）查5份病史中镇痛规范执行情况及镇痛效果
现场检查：
（1）查镇痛器材、药品是否合格。
（2）查2名麻醉师对镇痛治疗指南或常规的知晓度。
手术科室及麻醉科
25.1.7制定主动报告手术医疗质量安全（不良）事件与隐患缺陷的制度，并定期整理分析。
（1）查“手术医疗质量安全（不良）事件上报”记录及分析。
（1）询问医护人员手术医疗安全（不良）事件上报制度知晓程度。
26.1.5制定主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度，并定期整理分析。
根据主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷制度查麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷上报记录及分析。
19.1.2.1科室成立临床路径实施小组，制定相关制度、组织培训，负责质量控制、反馈分析和定期评估等。
（1）查实施小组的组成文件、相应职责。
（2）查科室有关制度。
试点病种相关文件。
（3）查临床路径月报表。
19.1.2.2科室成立临床路径实施小组，制定相关制度、组织培训，负责质量控制、反馈分析和定期评估等。
5
查临床路径病种相关病历记录、变异退径记录、健康宣教和知情同意情况。
19.2.1将单病种质量控制列为质量管理工作内容。
（1）查单病种诊疗规范。
（2）询问相关医师单病种诊疗规范知晓情况。
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