肺间质病诊治思路.ppt

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弥漫性实质性肺病弥漫性实质性肺病诊治思路诊治思路特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化诊断、治疗指南诊断、治疗指南天津市人民医院呼吸科现代呼吸系统疾病四大疾病谱现代呼吸系统疾病四大疾病谱n感染性疾病（包括结核）、支气-肺肿瘤性疾病、气流阻塞性疾病（包括COPD和哮喘）和肺间质性疾病（ILDILD）。

n前三者的临床诊断已基本解决，而ILD在诊断与治疗方面尚存在问题，该类疾病有很强的致纤维化倾向，贻误早期诊断，常可致不可逆后果肺实质n肺实质：

各级支气管和肺泡结构肺间质n肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血管周围间隙（间质腔）及其中的细胞与结缔组织等n由肺泡、肺毛细血管和间质腔组成。

电镜下肺泡由两种不同的肺泡细胞组成。

型细胞体形扁薄，是肺泡壁的主要结构细胞，占95，起支撑肺泡的机械作用。

型细胞占5，其功能为合成、贮存和分泌肺泡表面物质，有降低肺泡表面张力，保持肺泡的大小相对稳定，不萎陷。

相邻肺泡之间的空隙称间质腔。

腔内有毛细血管及淋巴管分布。

弥漫性实质性肺病的概念弥漫性实质性肺病的概念n弥漫性实质性肺病弥漫性实质性肺病（diffuseparenchymallungdisease，DPLD）:

该组疾病不仅累及肺间质，也累及腺泡的气腔结构，在终末细支气管远端即肺腺泡有各类细胞浸润和细胞外基质沉积，甚至有时可累及气道。

19671998年：

IPF病理学分类的变化和诊断技术的进步n长期以来，IPF指的是一组原因不明的肺间质病，以进展性的肺纤维化性炎症反应为特征。

它是一个临床诊断名称，必须除外导致弥漫性肺疾病的已知病因。

然而在病理上，它包含了一组疾病。

19671998年：

IPF病理学分类的变化和诊断技术的进步1967年Liebow和Carrington分类1998年Katzenstein分类普通型间质性肺炎（UIP）普通型间质性肺炎（UIP）脱屑性间质性肺炎（DIP）DIP呼吸性细支气管炎并间质性肺疾病（RBILD）闭塞性细支气管炎性并间质性肺炎（BIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴样间质性肺炎（LIP）急性间质性肺炎（AIP）巨细胞问质性肺炎（GIP）一、19671998年：

IPF病理学分类的变化和诊断技术的进步n在Liebow年代，没有病理诊断，临床医生难区分不同类型。

IPF作为一个临床名称包含了许多不同的病因不明的弥漫性肺间质病。

而从病理学研究者的角度来看，IPF缺乏统一的定义。

n20世纪90年代，认识上和诊断技术的发展使临床医生有可能从临床推测肺间质病的病理基础。

一、19671998年：

IPF病理学分类的变化和诊断技术的进步n胸部高分辨率CT（HRCT）n支气管肺泡灌洗液的细胞学分类：

UIP以中性粒细胞增多为主，NSIP有相当多表现为CD8淋巴细胞增多为主。

n经支气管镜肺活检和经皮肺穿刺活检n手术活检是首选方式，包括小开胸和VATS（电视引导下的胸腔镜）等。

二、2000年：

IPF局限为UIP的专用名词nIIP出现以下特征时，提示预后差。

（1）病情呈进行性发展

（2）年龄50（3）性别为男性（4）吸烟史（5）中重度活动后呼吸困难（6）查体发现爆裂音和杵状指（7）中重度肺功能丧失（8）就诊时的肺泡灌洗液细胞学为中性和嗜酸性粒细胞增多为主（9）HRCT表现为网状阴影或蜂窝肺（10）病理上有更多的纤维化和成纤维细胞灶（11）对皮质激素治疗反应差2000年：

IPF局限为UIP的专用名词nIIP出现以下特征时，提示预后良好。

（1）年轻女性，

（2）肺功能损害轻，（3）BALF细胞学以淋巴细胞为主，（4）影像显示毛玻璃样改变，（5）病理显示活跃炎症改变等一、19671998年：

IPF病理学分类的变化和诊断技术的进步n研究发现，具有典型临床症状和影像学特征的UIP患者没有必要行手术肺活检，而对临床诊断不肯定的病例需要行此检查。

nHunninghake等进行一项盲法前瞻性研究，术前UIP的诊断阳性预测值为80，呼吸病专家或放射科专家分别将阳性预测值提高到87和96。

n因此呼吸科和放射科医生共同探讨可提高术前诊断率，减少不必要的手术肺活检。

2000年：

IPF局限为UIP的专用名词n由于UIP的治疗及预后均不理想，把IPF的含义局限为UIP会有利于提高对UIP诊断的警觉性，提高临床和病理诊断的联系，从而更好的判断预后。

2000年，ATS/ERS达成共识，将IPF的内涵局限于UIP的专用名词，而不包括AIP、DIP、RBILD或NSIP。

n原IPF名称用特发性间质性肺炎（IIP）代替。

三、2002年:

IIP的新分类n2002年1月，ATS/ERS发布了关于IIP分类的共识意见。

这项报告汇集了全球在IIP领域的临床、放射学和病理学专家来共同制定了IIP命名和诊断的规范化标准。

仅依靠病理学诊断的局限性n患者不愿接受n很多重症患者无法承受开胸检查n取材部位不理想，无法反映疾病的本质n在不同部位取材标本病理类型可能不一致n一些疾病有相同的病理类型n病理学诊断不同检验者可能有差别n尽管肺活检被认为是一安全的手术，但术后死亡率可达0-16.7%，手术后出现AE-IPF的预后更差，死亡率可达70-100%DPLD诊断的金标准Interstitiallungdiseaseguideline.Thorax200863:

v1-v58能否做出正确的临床病理诊断n标本的代表性（标本的质量）n病理医师的专业水平n外科进行肺活检的决心n临床医师与病理医师的互动n进行密切随访，积累诊治经验特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化（IdiopathicPulmonaryFibrosis，IPF）n定义：

一种不明原因特定类型的以慢性进展性纤维化为特征的间质性肺炎，多发生老年人，局限于肺部，伴有UIP的组织病理学和/或放射学特点，必须除外其它特发性间质性肺炎和与环境、药物或系统性疾病有关的肺间质疾病nIIP中最常见的类型（60%-70%）n平均生存期2-4年n预后差（较NSIP，COP，RB-ILD，DIP，和LIP）IPF的临床特点n年龄50岁。

n性别：

男女n吸烟：

不确定n起病隐袭，干咳、进行性呼吸困难，活动后明显n少有肺外器官受累，发热少见，无胸腔积液。

可出现疲倦、关节疼及体重下降等全身症状n50%有杵状指，多数双下肺可闻及velcro啰音n对糖皮质激素反应差n10-15%合并肺癌，多位于下叶IPF的病理学特点n存在分散的成纤维细胞灶（在肺间质散在分布成群的纤维原细胞和不成熟的结缔组织）n时机的异质性，较正常的肺组织分散在间质纤维化、炎症细胞、扭曲的肺结构、蜂窝囊肿以及成纤维细胞灶中间，即新老病灶并存组织病理学诊断UIP的标准UIP特征（特征（满足足4条）条）拟诊UIP的特征（的特征（满足足前前3条或者最后条或者最后1条）条）疑疑诊UIP（满足足3条）条）非非UIP（6条中任条中任1条条）胸膜下/小叶间隔周围为主的纤维化，有或无蜂窝肺组织纤维化和结构紊乱证据，伴或不伴蜂窝斑片或者弥漫肺实质纤维化改变，伴或不伴间质炎症透明膜肺实质斑片状纤维化改变缺乏斑片状受累或者成纤维细胞灶中的一项缺少第一列中UIP诊断的其它标准的特征机化性肺炎成纤维细胞灶无第四列中不符合UIP诊断的特征无无第四列中不符合UIP诊断的特征肉芽肿无第四列中不符合UIP诊断的特征或者远离蜂窝肺的区域有明显的间质炎性浸润只表现为蜂窝肺以中央气道改变为主具有提示其它诊断特征少许淋少许淋巴细胞巴细胞浸润浸润形成蜂窝形成蜂窝肺的大囊肺的大囊泡空腔泡空腔正常肺正常肺组织组织成纤维细胞灶成纤维细胞灶（成纤维细胞和黏液样基质构成梭形细胞结节）UIP的HRCT表现UIP特征（满足特征（满足4条）条）疑诊疑诊UIP的特征（满足的特征（满足3条）条）不符合不符合UIP的特征的特征（7条中任条中任1条条）病变多分布于胸膜下、基底部病变多分布于胸膜下、基底部病变多分布于上或中肺网状影网状影多分布于支气管血管周围蜂窝肺伴/不伴牵拉性支气管扩张无第三列中的不符合UIP的表现广泛的毛玻璃影（超过网状影）无第三列中的不符合UIP的表现广泛的微结节影（双侧，以上叶为主）分散的囊肿（多发、双侧、远离蜂窝区域）弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧、3个以上肺叶）支气管肺段/叶的实变需鉴别UIP样表现的其他疾病n胶原血管疾病n慢性过敏性肺炎（上中肺野占优势，微小结节、缺乏蜂窝肺、马赛克样低密度影或空气滞留征）n石棉肺n药物性肺疾病病变范围：

从顶部到底部逐渐增加64岁男性IPF患者CT及12个月后CT表现IPF的临床诊断标准（2000年）主要诊断条件：

（1）除外间质性肺疾病的其他原因，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病等；

（2）肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍静态或运动时P（Aa）O2增加或DlCO降低；（3）胸部HRCT表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影；（4）经支气管肺活检（TBLB）或BALF检查不支持其它疾病的诊断。

次要诊断条件：

（1）年龄50岁；

（2）隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难；（3）病程3个月；（4）双肺听诊可闻及吸气性velcro音。

n临床诊断IPF（UIP）需要满足所有主要标准和4个次要标准中至少3项。

诊断-new（2011年）n排除已知病因的肺间质疾病（如家庭或职业环境暴露、结缔组织病、药物中毒）n无外科肺活检资料时，胸部高分辨CT的典型UIP表现n有外科肺活检资料时，HRCT和肺活检结果相结合n经专长于ILD的肺病学家、放射学家、病理学家的多学科讨论，对于IPF的诊断准确性提高了n2000年ATS/ERS提出的主要和次要标准已经被淘汰了HRCT与外科肺活检资料联合诊断IPFHRCT表表现外科肺活外科肺活检资料料是否是否诊断断IPF？

UIPUIP是拟诊UIP疑诊UIP不典型纤维化非UIP否疑诊UIPUIP是拟诊UIP疑诊UIP拟诊不典型纤维化非UIP否不符合UIPUIP疑诊拟诊UIP否疑诊UIP不典型纤维化非UIPIPF诊断流程怀疑怀疑IPFIPF有无明确病因的间质性肺疾病？

有无明确病因的间质性肺疾病？

HRCTHRCTIPFIPFIPF/IPF/非非IPFIPF非非IPFIPF外科肺活检外科肺活检多科讨论多科讨论疑诊疑诊UIPUIP，不符合，不符合UIPUIPUIPUIP，拟诊，拟诊UIPUIP，疑诊，疑诊UIPUIP，不典型肺纤维化，不典型肺纤维化非非UIPUIP无无有有疾病进展nIPF是一种致命性的肺部疾病，自然病程多变而无法预知n疾病进展表现为呼吸系统症状加重，肺功能恶化，HRCT纤维化进展，急性呼吸衰竭或死亡曾经采用的治疗n推荐糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤n疗效不肯定：

乙酰半胱氨酸，干扰素、甲苯吡啶酮、前列腺素E2以及转化生长因子等细胞因子拮抗剂，红霉素，秋水仙碱治疗（强不推荐）n激素单一疗法n秋水仙碱n环孢素An激素联合免疫抑制剂n干扰素1bn波生坦n依那西普治疗（弱不推荐）n乙酰半胱氨酸+硫唑嘌呤+强的松n乙酰半胱氨酸n抗凝n吡非尼酮n机械通气以及治疗合并的肺动脉高压（大多数患者不应当应用，少数患者可能是合理选择）治疗（推荐）Strong：

n静息状态低氧血症患者进行长期氧疗n部分患者进行肺移植Weak：

n肺康复训练n急性加重时的激素治疗n无症状反流性食管炎的治疗治疗n尚无足够证据支持某种药物治疗IPFn在充分告知的情况下，患者强烈要求使用时，可使用部分药物n治疗方面仍需不断更新