肺血栓栓塞病人护理.ppt

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LOGO肺血栓栓塞病人护理肺血栓栓塞病人护理LOGOContents定义定义1危险因素危险因素2诊断与治疗诊断与治疗3护理护理4LOGO定义定义v肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）系各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或临床综合症，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。

其中肺血栓栓塞占肺栓塞的绝大多数，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞。

v肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要病理生理特点和临床表现特征。

v肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称肺梗死。

v由于肺组织的多重供血机制，PTE中仅约不足15%发生肺梗死。

静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症vPTE的栓子主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症vDVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，合称为静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）LOGO危险因素危险因素v任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高，发病和临床表现具有隐匿性和复杂性。

发病率、病死率、漏诊率发病率、病死率、漏诊率、误诊率、误诊率均高疾病的危险因素：

原发性和继发性两类LOGO危险因素危险因素LOGO继发性继发性原发性原发性临床表现临床表现肺栓塞症状肺栓塞症状：

v不明原因的呼吸困难、气促不明原因的呼吸困难、气促栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分v胸痛胸痛胸膜炎性胸痛或心绞痛性胸痛v晕厥晕厥可为PTE的唯一或首发症状。

v烦燥不安、惊恐甚至濒死感烦燥不安、惊恐甚至濒死感v咯血咯血常为小量咯血，大咯血少见v咳嗽、心悸咳嗽、心悸当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征肺梗死三联征”，但仅不30%的患者出现。

LOGO临床表现临床表现肺栓塞体征肺栓塞体征：

呼吸系统体征呼吸系统体征：

呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音；循环系统体征循环系统体征：

心动过速，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；其它：

其它：

发热，多为低热，少数病人体温可达38以上。

考虑PTE诊断同时，注意是否存在DVT，尤其下肢DVT。

其表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

LOGO诊断与治疗诊断与治疗v疑诊疑诊有上述症状患者，尤其存在高危险因素的病例做如下检查：

v动脉血气分析动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2增大，也可完全正常v血浆血浆D-二聚体二聚体（D-dimer）急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除v心电图检查心电图检查急性肺栓塞时QRS电轴右偏。

肺型P，但典型改变的阳性率低。

仅见于大块或广泛的栓塞。

多于发病后524小时内出现，数天至3周后恢复。

动态观察有助于对本病的诊断。

vx光胸片光胸片典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光片完全正常。

v超声心动图超声心动图：

可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；LOGO诊断与治疗诊断与治疗v确诊确诊v快速螺旋快速螺旋CT或超高速或超高速CT增强扫描：

增强扫描：

可显示段以上的大血管栓塞的情况；v核磁共振核磁共振（MRl）：

可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞v放射性核素肺通气灌注放射性核素肺通气灌注（VQ）扫描：

扫描：

目前常用的无创性诊断PE的首选方法。

v肺动脉造影肺动脉造影（CPA）：

CPA是目前诊断PE最可靠的方法，“金标准”，可以确定阻塞的部位及范围程度，是创伤性检查。

v寻找原因：

寻找原因：

疑诊PTE需查明有否DVT及栓子来源。

下肢深静脉检查：

1.血管超声多普勒检查2.放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。

LOGO疑似肺栓塞疑似肺栓塞病史、体格检查、血气、胸片、心电图等病史、体格检查、血气、胸片、心电图等Wells评分评分4分分D-Dimer诊断流程诊断流程Wells评分评分4分分正常正常增高增高正常正常阳性阳性排除肺栓塞排除肺栓塞CT肺动脉造影肺动脉造影排除肺栓塞排除肺栓塞诊断肺栓塞诊断肺栓塞急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识J.中华内科杂志中华内科杂志,2010,49

（1）;74-81临床分型临床分型v高危高危（highrisk；大面积；大面积PTE，massivePTE）nSBP90mmHg或较平时下降40mmHg，持续时间15min。

排除其它致血压下降原因。

v中危中危（intermediaterisk；次大面积；次大面积PTE，submassivePTE）n超声心动图标准：

右室壁运动幅度5mm；RV横径/LV横径1.0，三尖瓣反流速度2.8m/sn右心衰竭表现：

颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压v低危低危（lowrisk；非大面积；非大面积PTE，non-massivePTE）ESCESC指南提倡以高、中、低危将指南提倡以高、中、低危将指南提倡以高、中、低危将指南提倡以高、中、低危将PTEPTE分层，代替以往分层，代替以往分层，代替以往分层，代替以往“面积面积面积面积”的提法的提法的提法的提法LOGO肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞死亡风险死亡风险死亡风险死亡风险危险度标识危险度标识危险度标识危险度标识推荐治疗推荐治疗推荐治疗推荐治疗临床症状临床症状临床症状临床症状（休克或低血压休克或低血压休克或低血压休克或低血压）右室功能不全右室功能不全右室功能不全右室功能不全心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤高危高危高危高危（15%）（15%）+溶栓或溶栓或溶栓或溶栓或取栓术取栓术取栓术取栓术中危中危中危中危（3-15%）（3-15%）-+住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗+-+低危低危低危低危（1%）（180mmHg）（SBP180mmHg）n近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏n血小板低于血小板低于100*10100*1099/L/Ln妊娠妊娠n严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n糖尿病出血性视网糖尿病出血性视网膜病变膜病变n出血性疾病出血性疾病n动脉瘤动脉瘤n左心房血栓左心房血栓n年龄大于年龄大于7575岁岁n相对禁忌症相对禁忌症对于危及生命的大面积对于危及生命的大面积PTEPTE，上述相对禁忌证亦应考虑溶栓，上述相对禁忌证亦应考虑溶栓溶栓给药方案溶栓给药方案2008ESC2008ESC20102010国内共识国内共识2011AHA2011AHA链激酶链激酶持续给药：

持续给药：

2525万万IUIU静静脉负荷，药时间脉负荷，药时间3030分分钟，继以钟，继以1010万万IU/hIU/h维维持持12-2412-24小时小时快速给药：

快速给药：

150150万万IUIU静静点点22小时小时未提及未提及2525万万IUIU静脉负静脉负荷，给药时间荷，给药时间3030分钟，分钟，继以继以1010万万IU/hIU/h维持维持12-12-2424小时小时尿激酶尿激酶4400IU/Kg4400IU/Kg静脉负荷量静脉负荷量10min10min，继以，继以4400IU/Kg/h4400IU/Kg/h维持维持12-12-2424小时小时快速给药：

快速给药：

300300万万IUIU静静点点22小时小时22万万IU/kgIU/kg静滴静滴22小小时时4400IU/Kg4400IU/Kg静脉静脉负荷量负荷量10min10min，继以，继以4400IU/Kg/h4400IU/Kg/h维持维持12-12-2424小时小时rt-PArt-PA100mg100mg静点静点22小时小时或或0.6mg/Kg0.6mg/Kg静点静点1515分分钟（最大剂量钟（最大剂量50mg50mg）rtPA50rtPA50l00mgl00mg：

持：

持续静滴续静滴22小时小时100mg100mg静点静点22小时小时FDA批准链激酶、尿激酶及rt-PA用于PTE的溶栓治疗rt-PA直接激活纤溶酶原，特异性高，出血并发症少诊断与治疗诊断与治疗v溶栓后的序贯治疗溶栓后的序贯治疗v尿激酶、链激酶溶栓期间尿激酶、链激酶溶栓期间,勿同用肝素勿同用肝素v溶栓治疗结束后，立即监测溶栓治疗结束后，立即监测APTT如小于对照值如小于对照值2倍（或倍（或80秒）开始用肝素（不用负荷剂量）秒）开始用肝素（不用负荷剂量）APTT维持在对照值的维持在对照值的1.5-2倍倍大于大于2倍则倍则2-4小时复查小时复查APTT，达标后开始使用肝素，达标后开始使用肝素v溶栓后评估疗效溶栓后评估疗效v观察并发症观察并发症LOGO诊断与治疗诊断与治疗v溶栓有效的指标溶栓有效的指标v呼吸困难好转呼吸困难好转v呼吸心率减慢、血压上升呼吸心率减慢、血压上升v血氧饱和度上升血氧饱和度上升v右心扩张减轻右心扩张减轻vD-dimerD-dimer快速升高快速升高v超声心动图指标超声心动图指标2h平均肺动脉压30，心输出量153h后右室舒张末期容积明显72h后肺动脉压40%，心输出量80v溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症v在一项有关在一项有关1111个随机研究有关溶栓和肝素治疗个随机研究有关溶栓和肝素治疗748748名无选择的名无选择的PEPE病人病人溶栓的出血并发症是9.1%肝素治疗出血并发症是6.1%LOGOv大出血发生率大出血发生率:

8.86%:

8.86%PTEPTE的抗凝治疗的抗凝治疗v明确为明确为PTEPTE且无抗凝禁忌症者，给予抗凝治疗且无抗凝禁忌症者，给予抗凝治疗（I;A）（I;A）皮下应用低分子量肝素皮下应用低分子量肝素在监测下静脉或皮下应用依诺肝素在监测下静脉或皮下应用依诺肝素不监测情况下基于体重皮下应用依诺肝素或皮下注射磺达肝癸钠不监测情况下基于体重皮下应用依诺肝素或皮下注射磺达肝癸钠v中度或高度怀疑急性中度或高度怀疑急性PEPE且没有抗凝禁忌证的患者，应在确诊过程中给且没有抗凝禁忌证的患者，应在确诊过程中给予抗凝治疗予抗凝治疗（I;C）（I;C）v抗凝药物抗凝药物v肝素肝素v低分子肝素低分子肝素磺达肝素磺达肝素依诺肝素依诺肝素那屈肝素那屈肝素亭扎肝素亭扎肝素v华法林华法林LOGO传传统统抗抗凝凝药药物物新新型型抗抗凝凝药药物物直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群比伐卢定比伐卢定间接间接XaXa因子抑制剂因子抑制剂磺达肝葵钠磺达肝葵钠直接直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班爱多沙班爱多沙班诊断与治疗诊断与治疗v导管介入治疗导管介入治疗v导管内溶栓v引导下导管血栓捣碎术v局部机械消散术v球囊血管成型术v导管碎栓和局部溶栓的联合应用v下腔静脉滤器置入下腔静脉滤器置入v外科血栓切除术外科血栓切除术LOGO护理护理v急救护理急救护理v患者一旦出现症状，立即给患者取平卧位取平卧位，并头偏向一侧，采取一些必要的抢救措施。

如：

胸外心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸，同时立即报告医生。

v立即给予高流量吸氧高流量吸氧46L/min，并注意用注射用水湿化，保持鼻粘膜湿润，迅速改善组织缺氧。

v准备好气管插管及吸痰用物，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。

v呼吸机辅助呼吸辅助呼吸，备好除颤仪，必要时行心脏电复律。

LOGO诊断与治疗诊断与治疗v急救护理急救护理v迅速建立建立2条静脉通路条静脉通路，尽量选择前臂较好的血管，选用静脉留置针，严格按医嘱给药，给予肾上腺素、升压药、呼吸兴奋剂，及时补液，保持输液通畅，保证治疗效果。

v严密观察严密观察缺氧有无改善，评价心脏复苏的效果，如：

颈动脉搏动，瞳孔的变化，持续血压、呼吸、心率、心电图的动态监测，并详细记录记录。

v遵医嘱给予溶栓药物治疗溶栓药物治疗，常用的药物有