肺结核病.ppt

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肺结核肺结核肺结核肺结核PulmonarytuberculosisPulmonarytuberculosis1122老敌人老敌人新面孔新面孔:

肺结核耐药性这个全球性问题的迅速发展肺结核耐药性这个全球性问题的迅速发展331.1.多重耐药结核多重耐药结核（MDR-TB）（MDR-TB）和广泛耐药性结核和广泛耐药性结核（XDR-TB）（XDR-TB）的重负及的重负及其在全球重要的原因其在全球重要的原因2.2.肺结核耐药性的发病机理肺结核耐药性的发病机理3.3.肺结核耐药性的诊断肺结核耐药性的诊断（GeneXpert,HainSL）（GeneXpert,HainSL）4.4.治疗的总结治疗的总结概述概述肺结核病概念：

肺结核病概念：

*结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病*结核病可累及全身多个脏器结核病可累及全身多个脏器,肺结核最为常见，肺结核最为常见，占器官结核病总数的占器官结核病总数的80%90%*传染源：

传染源：

排菌患者排菌患者*抵抗力抵抗力，变态反应，变态反应发病发病*病理特征：

渗出、干酪样坏死、增殖病理特征：

渗出、干酪样坏死、增殖*临床起病多较缓慢，有低热、消瘦、乏力临床起病多较缓慢，有低热、消瘦、乏力*呼吸道症状有咳嗽、咯血呼吸道症状有咳嗽、咯血44流行病学流行病学Epidemiology历史长历史长人类已与之斗争了数千年人类已与之斗争了数千年流行广流行广目前全世界共有结核病患者大约目前全世界共有结核病患者大约2000万万威胁大威胁大在全球所有传染性疾病中，结核病是成年在全球所有传染性疾病中，结核病是成年人人的首要死因的首要死因,每年全世界就有每年全世界就有300万人死于万人死于结核病结核病耐药凶耐药凶由于用药不当，结核病的耐药逐年上升，由于用药不当，结核病的耐药逐年上升，WHO估计全球至少有估计全球至少有2/3以上的患者处于以上的患者处于发生多药耐药的危险中发生多药耐药的危险中,我国耐药比例高达我国耐药比例高达28%41%任务重任务重我国有结核病患者我国有结核病患者590余万，约占世界结核余万，约占世界结核病患者的病患者的1/4，每年有，每年有25万人死于结核病万人死于结核病病因明确病因明确,防有措施防有措施,治有办法治有办法,查出必治查出必治,治必彻底治必彻底55病因和发病机理病因和发病机理Aetiologyandpathogenesis11、结核分枝杆菌、结核分枝杆菌、结核分枝杆菌、结核分枝杆菌人型（人型（人型（人型（90%90%以上）、牛型、以上）、牛型、以上）、牛型、以上）、牛型、非洲型、鼠型非洲型、鼠型非洲型、鼠型非洲型、鼠型抗酸性：

碱性复红染色（红色）抗酸性：

碱性复红染色（红色）抗酸性：

碱性复红染色（红色）抗酸性：

碱性复红染色（红色）抵抗盐酸酒精脱色抵抗盐酸酒精脱色抵抗盐酸酒精脱色抵抗盐酸酒精脱色生长缓慢：

需氧，生长缓慢：

需氧，生长缓慢：

需氧，生长缓慢：

需氧，37373737，1414141420h20h20h20h一代一代一代一代（24周周才见明显菌落才见明显菌落）抵抗力强：

抵抗力强：

抵抗力强：

抵抗力强：

855min855min855min855min，951min951min951min951min5%5%5%5%石碳酸石碳酸石碳酸石碳酸24h24h24h24h，70%70%70%70%酒精酒精酒精酒精2min2min2min2min5%12%来苏来苏212h阴湿处生存阴湿处生存5个月，干燥痰中个月，干燥痰中68月月紫外线紫外线紫外线紫外线效果好效果好效果好效果好痰吐在纸上燃烧痰吐在纸上燃烧最简单最简单66菌体结构复杂菌体结构复杂脂质：

占细胞壁脂质：

占细胞壁60%，其中蜡质占总量，其中蜡质占总量50%，与抗酸着色、肉芽肿形成、，与抗酸着色、肉芽肿形成、结核组织坏死，干酪液化，空洞发结核组织坏死，干酪液化，空洞发生，结核菌在巨噬细胞内成活有关生，结核菌在巨噬细胞内成活有关蛋白质：

占菌体干重的蛋白质：

占菌体干重的50%结核蛋白结核蛋白皮肤变态反应皮肤变态反应脂多糖：

血清反应等免疫反应有关脂多糖：

血清反应等免疫反应有关77感染：

感染：

结核杆菌结核杆菌呼吸道呼吸道吸入吸入带菌飞沫带菌飞沫消化道消化道饮入饮入未消毒牛奶未消毒牛奶发病：

发病：

结核菌数量结核菌数量机体特异性机体特异性保护性免疫保护性免疫毒力毒力免疫力免疫力型变态反应型变态反应结核病的发生、发展、转归结核病的发生、发展、转归2、感染途径和人体反应性、感染途径和人体反应性88三、KochKoch现象现象初感染：

初感染：

未感染过的豚鼠未感染过的豚鼠一次一定量一次一定量TBTB菌菌101014d14d后局部红肿、溃烂，经久不愈后局部红肿、溃烂，经久不愈肺门肺门LNLN肿大肿大全身播散而死亡全身播散而死亡无无DTHDTH无无CMICMI再感染：

再感染：

336W6W前少量前少量TBTB菌感染、结素反应转阳豚鼠，注入菌感染、结素反应转阳豚鼠，注入等量等量TBTB菌，菌，223d3d后局部反应剧烈后局部反应剧烈（DTH（DTH）、表浅溃疡、表浅溃疡但很快愈合但很快愈合（CMICMI），无肺门无肺门LNLN肿大、全身播散，亦无死亡肿大、全身播散，亦无死亡有有DTHDTH有有CMICMI机体对结核菌机体对结核菌不同反应的现象不同反应的现象再感染再感染初感染初感染KochKoch现象现象机体对结核菌再感染与初感染的机体对结核菌再感染与初感染的不同反应现象不同反应现象表现在人身上表现在人身上:

原发型原发型初感染初感染原发性结核原发性结核急性血播型急性血播型亚急性血播型亚急性血播型再感染再感染继发性结核继发性结核肺内型肺内型胸膜型胸膜型肺外结核肺外结核1010结核菌感染与肺结核的临床类型结核菌感染与肺结核的临床类型一、原发型肺结核一、原发型肺结核（型型）原发综合征原发综合征（Primarycomplex）肺部原发病灶肺部原发病灶+淋巴管炎淋巴管炎+局部淋巴结炎局部淋巴结炎儿童儿童多发生于多发生于边远山区、农村成人边远山区、农村成人现已少见（卡介苗接种等因素）现已少见（卡介苗接种等因素）1111二、血行播散型（粟粒型）肺结核二、血行播散型（粟粒型）肺结核急性粟粒型肺结核：

急性粟粒型肺结核：

一次性一次性较大菌量播散较大菌量播散中毒症状重中毒症状重XX线：

三均一粟粒病灶线：

三均一粟粒病灶亚急性粟粒型肺结核：

亚急性粟粒型肺结核：

分批、少量菌播散分批、少量菌播散中毒症状不明显中毒症状不明显XX线：

三不均一粟粒病灶线：

三不均一粟粒病灶12121313三、继发型肺结核三、继发型肺结核（型型）原因：

初染后体内潜伏病灶中原因：

初染后体内潜伏病灶中TB菌菌好发于上叶尖后段或下叶背段好发于上叶尖后段或下叶背段呈慢性（但也有急性）起病和经过呈慢性（但也有急性）起病和经过成人结核最常见的类型成人结核最常见的类型11、浸润性肺结核、浸润性肺结核、浸润性肺结核、浸润性肺结核渗出渗出模糊絮状阴影模糊絮状阴影以以为主为主细胞浸润细胞浸润增殖性结节影增殖性结节影多位于肺尖和锁骨上下，多位于肺尖和锁骨上下，多位于肺尖和锁骨上下，多位于肺尖和锁骨上下，XX线呈小片或斑点状阴影线呈小片或斑点状阴影线呈小片或斑点状阴影线呈小片或斑点状阴影14142、空洞性肺结核、空洞性肺结核虫蚀样空洞，薄壁空洞，张力性空洞，虫蚀样空洞，薄壁空洞，张力性空洞，干酪溶解空洞，净化空洞干酪溶解空洞，净化空洞3、结核球、结核球直径直径24cm，周围，周围80%以上有卫星以上有卫星灶灶4、干酪性肺炎、干酪性肺炎大量结核菌感染，机体抵抗力和体质衰大量结核菌感染，机体抵抗力和体质衰弱弱干酪性坏死干酪性坏死干酪性肺炎干酪性肺炎1515161655、慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核年以上年以上收缩表现收缩表现严重：

毁损肺严重：

毁损肺传染源传染源厚壁空洞厚壁空洞咯血咯血反复感染反复感染治疗不及时治疗不及时免疫力低下免疫力低下结核反复发生的结果结核反复发生的结果治疗不彻底治疗不彻底17171818四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎五、肺外结核五、肺外结核骨关节结核，肾结核，肠结核骨关节结核，肾结核，肠结核六、菌阴肺结核六、菌阴肺结核三次痰涂片和一次培养阴性的肺结核三次痰涂片和一次培养阴性的肺结核1919临床表现临床表现Clinicfeatures11、起病缓，病程长、起病缓，病程长、症状、症状Symptoms典型症状典型症状

（1）

（1）全身症状：

全身症状：

毒性消耗症状毒性消耗症状（午后低热、盗午后低热、盗汗汗），食欲下降，消瘦，面颊潮红，妇女月经不调，食欲下降，消瘦，面颊潮红，妇女月经不调

（2）

（2）呼吸道局部症状：

呼吸道局部症状：

咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咯血咯血：

1/31/2、痰血、痰血大咯血大咯血胸痛：

波及胸膜时胸痛：

波及胸膜时气促：

病灶广泛时和大量胸水者气促：

病灶广泛时和大量胸水者2020、体征、体征Physicalsigns早期：

不明显早期：

不明显病灶位于好发部位病灶位于好发部位上叶尖后段上叶尖后段前：

锁骨上下前：

锁骨上下下叶背段下叶背段咳嗽后咳嗽后湿罗音湿罗音且范围较大时且范围较大时后：

肩胛间区后：

肩胛间区后期：

后期：

慢纤洞慢纤洞肺收缩体征肺收缩体征哮鸣音：

支气管结核哮鸣音：

支气管结核胸腔积液体征：

胸膜炎胸腔积液胸腔积液体征：

胸膜炎胸腔积液结核性风湿症：

结节性红斑或环形红斑结核性风湿症：

结节性红斑或环形红斑2121实验室检查实验室检查Laboratoryfindings一、影像学检查一、影像学检查：

XX线片、线片、CTCT四大特点四大特点：

典型可影像学诊断典型可影像学诊断、双肺上野多见，尤其双肺上野多见，尤其上叶尖后段、下叶背段上叶尖后段、下叶背段、存在时间长存在时间长、新旧病灶混合存在新旧病灶混合存在渗出浸润病灶渗出浸润病灶纤维硬结、钙化灶纤维硬结、钙化灶变质坏死灶：

变质坏死灶：

干酪性坏死灶干酪性坏死灶空洞空洞、容易出现空洞和播散容易出现空洞和播散2222实验室检查实验室检查LaboratoryfindingsLaboratoryfindings二、痰结核菌检查二、痰结核菌检查（）直接涂片法直接涂片法简单、快捷，但敏感性低简单、快捷，但敏感性低（）集菌法集菌法敏感性高，但相对复杂敏感性高，但相对复杂（）培养法培养法敏感性高，可作药敏及菌型鉴定敏感性高，可作药敏及菌型鉴定但需时长（但需时长（4488WW）BACTEC（快培法）：

快培法）：

57d获结果获结果但费用高但费用高,有假阳性有假阳性（44）药敏测定）药敏测定（55）其他）其他PCRPCR，核酸探针测，核酸探针测DNADNA片段片段2323三、纤支镜检查三、纤支镜检查非常规检查非常规检查痰菌（）痰菌（）但又不能除外但又不能除外TBTB时时线不典型线不典型四、组织活检：

四、组织活检：

淋巴结活检淋巴结活检干酪性坏死干酪性坏死肺切除或穿剌标本肺切除或穿剌标本结核结节结核结节五、诊断性试疗五、诊断性试疗线较典型线较典型痰菌（）痰菌（）抗结核试疗抗结核试疗抗感染治疗无效抗感染治疗无效2424六、免疫学诊断六、免疫学诊断、结核菌素试验：

结核菌素试验：

PPDPPD皮试皮试，硬结直径大小，硬结直径大小阳性：

阳性：

55mmmm有或曾有有或曾有TBTB感染感染免疫力免疫力卡介苗接种卡介苗接种阴性：

阴性：

55mmmm除外引起假阴性因素除外引起假阴性因素可除外可除外TBTB感染感染周后复试仍阴性周后复试仍阴性2525弱弱中阳中阳:

意义不大意义不大（5（519mm）19mm）强阳性强阳性:

提示结核活动，高度支持结核病诊断提示结核活动，高度