结核性胸膜炎诊断及影像表现.ppt

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结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎是在人体高度过敏状态时，结核性胸膜炎是在人体高度过敏状态时，结核菌及其代谢产物进入胸膜腔引起两层胸结核菌及其代谢产物进入胸膜腔引起两层胸膜的急性渗出性炎症。

膜的急性渗出性炎症。

病因和发病机理病因和发病机理l人体高敏状态人体高敏状态+结核菌经局部、淋巴、结核菌经局部、淋巴、血行播散血行播散胸膜腔胸膜腔脏层、壁层胸膜急性脏层、壁层胸膜急性炎症和渗出炎症和渗出胸膜炎。

胸膜炎。

l病理病理l早期早期两层胸膜充血、水肿、纤维蛋白渗两层胸膜充血、水肿、纤维蛋白渗出出胸膜粗糙、增厚，称为纤维素性胸膜炎。

胸膜粗糙、增厚，称为纤维素性胸膜炎。

l炎症发展炎症发展渗出液逐渐增多渗出液逐渐增多渗出性胸膜渗出性胸膜炎，由于渗液内含纤维蛋白及粘蛋白较多炎，由于渗液内含纤维蛋白及粘蛋白较多+病病情迁延情迁延胸膜粘连。

胸膜粘连。

l积液局限被包裹积液局限被包裹包裹性积液，肺底积液。

包裹性积液，肺底积液。

临床表现临床表现l一一.干性胸膜炎干性胸膜炎l

（一）症状

（一）症状l结核中毒症状。

结核中毒症状。

l胸痛胸痛为尖锐刺疼，深呼吸或咳嗽时加重。

为尖锐刺疼，深呼吸或咳嗽时加重。

l咳嗽咳嗽反射性咳嗽，为干咳。

反射性咳嗽，为干咳。

l

（二）体征

（二）体征胸膜摩擦音。

胸膜摩擦音。

l二二.渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎l

（一）症状

（一）症状l全身中毒症状全身中毒症状l呼吸困难呼吸困难l

（二）体征

（二）体征l胸水体征胸廓饱满，呼吸运动减弱，语胸水体征胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，浊音或实音，呼吸音减弱或消失，颤减弱，浊音或实音，呼吸音减弱或消失，喜患侧卧位。

喜患侧卧位。

l三三.结核性脓胸结核性脓胸l形成原因形成原因l11.肺结核干酪样坏死灶液化后破入胸膜肺结核干酪样坏死灶液化后破入胸膜腔。

腔。

l22.渗出液渗出液长期不吸收演变成结核性脓胸。

长期不吸收演变成结核性脓胸。

l起病急，中毒症状明显起病急，中毒症状明显寒战、高热。

寒战、高热。

体征体征患侧胸壁可有浮肿、压痛。

后期胸廓塌患侧胸壁可有浮肿、压痛。

后期胸廓塌陷，气管拉向患侧陷，气管拉向患侧辅助检查辅助检查l一一.X.X线检查线检查l渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎l少量积液少量积液肋膈角变纯肋膈角变纯l中等量积液中等量积液下肺野呈一片致密阴影，上下肺野呈一片致密阴影，上缘呈内低外高的弧形阴影。

缘呈内低外高的弧形阴影。

l大量积液大量积液患侧全为致密阴影，仅肺尖透患侧全为致密阴影，仅肺尖透亮，纵隔被推向健侧。

包裹性积液亮，纵隔被推向健侧。

包裹性积液呈边缘光呈边缘光滑，饱满的阴影。

叶间积液滑，饱满的阴影。

叶间积液侧位片上见叶间侧位片上见叶间梭形阴影。

梭形阴影。

少量积液少量积液中等量积液中等量积液液气胸液气胸肺底积液肺底积液二二.超声波检查超声波检查l对液性疾病的诊断特异性很强，即可定性对液性疾病的诊断特异性很强，即可定性又可定位、积液到体表的深度、积液的宽度，又可定位、积液到体表的深度、积液的宽度，并可在体表坐标记，对穿刺很有帮助。

并可在体表坐标记，对穿刺很有帮助。

lAA超超胸腔可发现液性平段，并作标记。

胸腔可发现液性平段，并作标记。

lBB超超胸腔可发现液性暗区，并作标记。

胸腔可发现液性暗区，并作标记。

l三三.结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性l三三.胸腔穿刺检查胸腔穿刺检查l为渗出液，多为草黄色，透明，偶尔在为渗出液，多为草黄色，透明，偶尔在早期呈血性，比重早期呈血性，比重1.0181.018，粘蛋白（，粘蛋白（+）定）定量量252533OgOg/L/L，细胞数（细胞数（1122）X10X10/l/l，以淋巴为主，若超过（以淋巴为主，若超过（10101515）X10X10/l/l，其中以中性粒细胞为主，考虑为脓胸。

离心其中以中性粒细胞为主，考虑为脓胸。

离心沉淀后查结核菌阳性率不高，培养阳性率约沉淀后查结核菌阳性率不高，培养阳性率约30%30%，以，以PCRPCR技术检测可提高阳性率并作标记。

技术检测可提高阳性率并作标记。

99诊断诊断根据结核中毒症状及呼吸道症状根据结核中毒症状及呼吸道症状胸腔积液体征胸腔积液体征XX线检查胸腔积液表现线检查胸腔积液表现超声检查有积液表现或胸穿检查抽液检查符超声检查有积液表现或胸穿检查抽液检查符合结核性胸腔积液特点可以诊断合结核性胸腔积液特点可以诊断鉴别诊断鉴别诊断l一一.癌性胸腔积液癌性胸腔积液l无结核中毒症状。

无结核中毒症状。

l胸水多为血性。

胸水多为血性。

l持续性胸痛，不以胸水的出现而消失。

持续性胸痛，不以胸水的出现而消失。

l抗结核治疗无效。

抗结核治疗无效。

l胸水中或胸膜活检可查到癌细胞。

胸水中或胸膜活检可查到癌细胞。

治疗治疗l一一.一般治疗休息支持疗法一般治疗休息支持疗法l二二.抗痨抗痨l雷米封雷米封0.40.4qdqd，11年年l链霉素链霉素0.750.75imim，33个月，个月，33个月后改为乙个月后改为乙胺丁醇。

胺丁醇。

l三三.激素激素l作用作用l使纤维蛋白、浆液渗出使纤维蛋白、浆液渗出预防预防胸膜增厚粘连。

胸膜增厚粘连。

l减轻中毒症状减轻中毒症状l用量用量l强的松强的松1010mgmgtidtid，疗程一个月左疗程一个月左右，待胸水基本消失后逐渐减量，停药。

右，待胸水基本消失后逐渐减量，停药。

l四四.胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液l作用缓解压迫，减少粘连。

作用缓解压迫，减少粘连。

l每周抽水每周抽水2233次，每次不超过次，每次不超过10001000mlml，抽液过程中如发生胸闷、心悸、抽液过程中如发生胸闷、心悸、头晕等不良反应，减慢抽液速度。

头晕等不良反应，减慢抽液速度。

l若出现面色苍白，四肢发凉，脉搏细若出现面色苍白，四肢发凉，脉搏细弱，立即停止。

必要时注射肾上腺素，抽弱，立即停止。

必要时注射肾上腺素，抽液中始终要注意血压、脉搏。

液中始终要注意血压、脉搏。

l五五.脓胸的处理脓胸的处理l

（一）单纯性结核性脓胸

（一）单纯性结核性脓胸l反复进行胸腔抽液、冲洗反复进行胸腔抽液、冲洗l局部加用抗痨药物局部加用抗痨药物SM0.5SM0.5或或INH400INH400600mg600mg，胸腔内注射，每同胸腔内注射，每同2233次。

次。

l

（二）继发感染性脓胸

（二）继发感染性脓胸l加用青霉素，若仍不能控制用闭式引流，伴加用青霉素，若仍不能控制用闭式引流，伴有胸膜支气管瘘者，可手术治有胸膜支气管瘘者，可手术治