经验性抗感染治疗.ppt

经验性抗感染治疗.ppt

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陈佰义中国医科大学附属第一医院经验性抗感染治疗-药物选择的基本原则与临床实践抗感染药物发展简史1929AlexanderFleming发现青霉素1939HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验。

1942青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命1950s大量抗生素用于临床。

AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.DiscoveryofAntibacterialAgentsCycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycinImipenem19301940195019601970198019902000PenicillinProntosilCephalosporinCEthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacidOxazolidinonesCecropinFluoroquinolonesNeweraminoglycosidesSemi-syntheticpenicillins&cephalosporinsNewercarbapenemsTrinemsSyntheticapproachesEmpiricscreeningNewermacrolides&ketolidesRifampicinRifapentineSemi-syntheticglycopeptidesSemi-syntheticstreptograminsNeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicol“Closethebookoninfectiousdisease”“Infectiousdiseasewillbewithusfortheforeseeablefuture”USSurgeonGeneralWilliamStewart,1969HarvardMedicalSchoolMaryWilson,1998抗生素时代感染仍是抗生素时代感染仍是人类健康的重要威胁人类健康的重要威胁IIIIIIII新出现或“再出现”的感染性疾病emergingandre-emerginginfectiousdiseasesn新病原体不断出现-HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱O139环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosisn老病卷土重来-肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热和登革出血热n免疫缺陷人群不断增加-机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎n细菌耐药愈演愈烈PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERAESBL、ampC、SSBL、金属酶.MDR结核菌美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!

临床关注的耐药问题临床关注的耐药问题ResistancesofClinicalConcerns革兰阳性细菌n金匍菌MRSA,VISA,VRSAnVRE（地理上差别）n肺炎链球菌青霉素和喹诺酮耐药革兰阴性细菌n肠杆菌科ESBLsu喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类u碳青霉烯类n非发酵菌（假单孢菌+/-不动杆菌）u喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类ResistantbacteriaMutationsXXAntibioticresistance:

geneticeventsSusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransferResistantStrainsRarexxResistantStrainsDominantAntimicrobialExposurexxxxxxxxxxSelectionforAntimicrobial-ResistantStrains抗生素选择压力抗生素选择压力耐药菌的播散寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物-新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外（畜牧业畜牧业）使用使用-减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理-分级和分线分级和分线合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物加强医院感染的控制加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播细菌耐药的临床对策-MeasurestoResistance减少抗生素选择性压力抗感染药物的临床应用治疗性应用经验治疗：

因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用目标治疗：

确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用：

FightinginfectioninthefirsthoursRapidtestsWhenavailable.Gramstain!

Startadequateantibioticcoverage（within1hour?

）TillouTillouAetal.AmAetal.AmSurgSurg2004;70:

841-42004;70:

841-4DrainpurulentcollectionSamplingIncludinginvasiveprocedureswhenneeded（BAL）经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗FactorsSelectedbyMultivariateAnalysisIndependentlyRelatedtoMortalityVariableRelativeO.R.pValueUnderlyingdisease（UF+RF）3.09.0007Shock2.850.016Bacteremia2.630.019IneffectiveInitialTherapy4.71.0001LeroyOIntensiveCareMed1995;21:

24-31ImportanceofAdequateandAppropriateAntimicrobialTreatmentAdequateantimicrobialtreatmentMortalityIncreasedDecreasedInadequateantimicrobialtreatmentOngoingbacterialproliferationandinflammationselectionofdrug-resistantmicroorganismsEwigetal,Thorax2002;57:

366EffectofEarlyAdministrationofAntibioticsonOutcomesHouckPMetal.ArchInternMed2004;164:

637-44VariableAllpatientsAntibioticswithin4hoursAntibioticsafter4hoursAdjustedOddsRatiopValue30-daymortality12.011.612.70.85.005In-hospitalmortality7.06.87.40.85.03%ofpatientswithLOS5d43.342.145.10.90.00330-dayreadmrate13.413.113.90.95.34EarlyAdministrationofAbxsignificantlydecreasemortalityandLOSStartempiricalantibiotictherapyassoonaspossible慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！

WBC增高/中性粒增高/核左移可能细菌！

部位/病原体？

原发性菌血症？

慢性发热IE、布病、慢性感染灶？

结核病？

非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断CryptogenicOrganizingPneumoniaInfectiousDiseasesExpertResourcesInfectiousDiseasesSpecialistsOptimalOptimalPatientCarePatientCareInfectionControlProfessionalsHealthcareEpidemiologistsClinicalPharmacistsClinicalPharmacologistsSurgicalInfectionExpertsClinicalMicrobiologists选择哪种抗菌药物（whichantibiotic?

）感染部位的常见病原学（possiblepathogensonsiteofinfection）选择能够覆盖病原体的抗感染药物（antibioticsrequirement）-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学（PK/PD）考虑病人生理和病理生理状态（physiologicandpathophysiology）高龄/儿童/孕妇/哺乳（advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding）肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全（renal/hepticdysfunction/combined）其它因素（otherconsiderations）杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程（cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration）经验性抗感染治疗合理选择药物-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapyl培养结果前依据基本信息选择抗感染药物choosingAbxbeforecultureresult感染部位和可能病原体的关系associationofpathogenwithsiteofinfectionGram染色结果-与上述病原体是否符合？

Gramstain-inaccordancewithsuspectedpathogen?

l某些病原体易于造成某些部位的感染Somepathogeneasilycausesomesiteofinfection经验性抗感染治疗药物选择-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection关注特殊病原体肺孢子菌肺炎-免疫缺陷