肺炎yxf.pptx

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1肺炎运城市中心医院呼吸内科杨先锋2022/10/26肺炎Pneumonia指包括终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可有病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

细菌性肺炎是最常见的肺炎。

2流行病学Epidemiologyn世界范围内严重的医疗问题。

n肺炎的发病率和死亡率高。

病原体变迁易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等）院内感染增加病原学诊断困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加3肺炎的发生取决于两个因素：

病原体宿主肺炎数量多,毒力强免疫防御系统损害4分类n解剖分类n病因分类n患病环境分类5解剖分类n大叶性（肺泡性）肺炎n小叶性（支气管性）肺炎n间质性肺炎6大叶性（肺泡性）肺炎病原体侵袭过程：

肺泡肺泡间孔肺段或叶；病理特征：

累及整个肺段或肺叶；肺实质炎，通常不累及支气管；体征：

实变体征；病原体：

多为肺炎球菌；X线胸片特征：

肺段或肺叶的实变阴影。

大叶性肺炎8小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎病原体侵袭过程：

支气管细支气管终末细支气管肺泡；病原体：

常见肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体、军团菌、病毒等；病理特征：

气道炎症明显，分泌物多；可累及肺实质；体征：

湿罗音，无实变体征；X线胸片特征：

沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶常累及。

小叶性肺炎10小叶性肺炎11间质性肺炎间质性肺炎病原体侵袭过程：

常局限在肺间质；病理特征：

肺间质炎症为主，水肿明显；累及支气管及其周围组织，肺泡壁增生；体征：

较少，无实变体征；病原体：

细菌、肺炎支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等；间质性肺炎13n非感染性：

理化因素所致肺炎n感染性：

1.细菌性肺炎（bacterialpneumonia）2.非典型病原体所致肺炎：

支原体等3.病毒性肺炎（viralpneumonia）4.真菌性肺炎（fungalpneumonia）5.其他病原体所致肺炎:

原虫、寄生虫等病因分类14金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎AIDS-AIDS-金葡菌肺炎金葡菌肺炎患病环境分类：

n社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）n医院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP）HAPHAP的特殊类型：

呼吸机相关性肺炎（的特殊类型：

呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）18非典型肺炎的流行病学非典型肺炎的流行病学社区获得性肺炎（CAP）192022/10/26社区获得性肺炎（CAP）n指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

定义肺炎链球菌、支原体、呼吸道病毒肺炎链球菌、支原体、呼吸道病毒20CAP流行病学占所有疾病第六位死亡原因，感染性疾病第一位死亡原因年发病率，随着年龄增加而逐渐升高普通人群CAP的年发病率在1.313.4/1000合并有基础疾病或65岁的老龄人群，年发病率达46.555.8/1000病死率：

病死率随患者年龄增加而升高22%51%需住院治疗，病死率为7.3%13.3%；10%需住ICU，30天死率可达24-47%。

212022/10/26CAP诊治思路第一步：

判断是不是CAP。

第二步：

评估CAP病情严重程度，选择治疗场所。

第三步：

推测CAP可能的病原体及耐药风险。

第四步：

合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。

第五步：

动态评估CAP经验性抗感染效果，及时调整治疗方案。

第六步：

治疗后随访，健康宣教。

222022/10/26CAP临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热发热肺实变体征和肺实变体征和（或或）湿性罗音湿性罗音WBC1010WBC101099/L/L或或4101g/L对诊断对诊断CAP的敏感性为的敏感性为90%、特异性为、特异性为83%2病毒性疾病时病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不增高或仅轻度增高，一般不会超过不会超过1-2g/L1CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关升高幅度与感染程度呈正相关3CRP6mg/L，其诊断，其诊断CAP敏感性敏感性90%，特异性，特异性38%2PCTPCT：

降钙素原：

降钙素原CRP：

C反应蛋白反应蛋白2012年降钙素原急诊临床应用专家共识组对呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议1，当PCT01ngml时，基本没有细菌感染的可能性，避免应用抗生素；2.当01ngLPCT025ngL，细菌感染的可能性不大，不建议使用抗生素；3.当025ngml、PCT05ngml，很可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗生素，因此选择PCT=025ngml为细菌感染的截点。

5.使用抗生素治疗后，如果与基线值比较，PCT下降值80，建议停用抗生素，下降90，强烈建议停用抗生素。

区分肺部感染和非感染性疾病：

实验室检查区分肺部感染和非感染性疾病：

实验室检查2022/10/2628男，46岁，慢性肾功能不全，发热咳嗽1周心衰肺水肿2022/10/2629肺炎型肺癌男，66岁，吸烟30年，咯大量白泡沫痰，消瘦2022/10/2630女，29岁，发热、胸痛。

“结核性胸膜炎”四联抗痨4月。

误认为肺炎和胸膜炎的肺栓塞胰腺炎并发症-ARDS男，46岁，酗酒，胆源性胰腺炎，休克，代谢性酸中毒2022/10/2631韦格纳肉芽肿女性，46岁，发热1月。

咳嗽咳黄痰，间断伴红色及咖啡色痰，伴活动后憋气和胸痛，吸气时明显左耳一过性听力下降及耳鸣，伴外耳道溢脓镜下血尿，尿沉渣为异常形态红细胞2022/10/2632CAP严重程度评价美国标准：

PSI评分英国标准：

CURB-65评分流感病毒性肺炎严重程度评价-中国研究：

PaO2/FiO2+外周血淋巴细胞计数第二步评估CAP病情严重程度33FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:

243-250LimWS,etalThorax.2003;58:

377-382.ShujingShi,etal.ClinRespirJ2015,onlinefirst2022/10/262022/10/2634NOCAP病人CAP危险分层和PSI评分Age50?

病史肿瘤，充血性心力衰竭，心血管病，肾脏或肝脏疾病NO体格检查意识改变P125/min,R30/min,BPs90mmHg,T40YESYESYESNOClassI（低危，不需要住院）ClassII-VFineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:

243-250.2022/10/2635年龄年（女性减10分）居住在养老院10肿瘤30肝病20CHF,CVD,肾功能不全10R30/min,BPs90mmHg20T35or4015P125/min10PH7.3530血尿素氮30mg/dL;钠130mmol/L20血糖250mg/dL;红细胞压积30%10PO2130）226（9.9）27.0住院FineMJ,etal.NEnglJMed.1997;336:

243-250.危险分层危险分层（分数分数）基于PSI评分危险分层与预后的关系病例数病例数（%）病死率病死率（%）救治地点救治地点2022/10/2637CONFUSION（MSQ7mMol/lRESPIRATORYRATE30/minSBP90ORDBP60mmHgAGE65years0or123分分or以上以上?

门诊治疗，除非有其他社会问题住院治疗住院，经常收入ICU1.5%9.2%22%病死率CURB-65评分LimWS,etalThorax.2003;58:

377-382.我们研究证实：

PSI和CURB-65评分低估流感肺炎病死率危险分层危险分层总人数总人数死亡人数死亡人数实际病死率实际病死率（%）预计病死率预计病死率（%）PSII4349.30.1低风险组比例II54713.00.676.5%III33515.20.9IV371126.29.3V3310027.0CURB-6506845.90低风险组比例1681522.11.580%2291140.093500204-255-3338ShujingShi,etal.ClinRespirJ2015,onlinefirst2022/10/26氧合指数结合外周血淋巴细胞计数可预测流感肺炎死亡各评分各评分/指标指标曲线下面积曲线下面积95%CIP值值PO2/FiO2结合外周血淋巴细胞计数0.9450.910-0.9790.324PO2/FiO20.9160.869-0.962参考值LIS0.8920.823-0.9610.572外周血淋巴细胞计数0.8270.750-0.9050.056SMART-COP0.8080.728-0.8890.023CURB-650.6750.574-0.7760.001PSI0.6660.549-0.7840.001CRB-650.6070.500-0.7140.00139PaO2/FiO2、PaO2/FiO2结合外周血淋巴细胞计数明显优于PSI、CURB-65ShujingShi,etal.ClinRespirJ2015,onlinefirst2022/10/26重症CAP诊断标准符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU治疗（IIA）主要标准：

需要气管插管行机械通气治疗脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准呼吸频率30次分；Pa02Fi02250mmHg；多肺叶浸润；意识障碍和或定向障碍；血尿素氮20mg/dL；收缩压90mmHg需要积极的液体复苏2022/10/2640CAP病原学（%）美国美国1日本日本2阿根廷阿根廷3西班牙西班牙4以色列以色列5泰国泰国6例数例数2776200343395346147肺炎链球菌肺炎链球菌12.62110.216.54322肺炎支原体肺炎支原体12.59.55.53297肺炎衣原体肺炎衣原体8.97.53.541816流感嗜血杆菌6.611535.53金黄色葡萄球菌3.45.0223嗜肺军团菌3.01.014.3165革兰氏阴性杆菌4.54.543.312病毒12.7379.910-结核杆菌1.44.92-2-混合感染-46103961Marstonetal,ArchIntMed,1997;2Miyashitaetal,Chest,2001;3LunaetalChest,2000;4Ruiz,AmJRespirCritCare,1999;5Thorax,19966WattanathumA,etal.Chest,2003.41第三步推测可能的病原体和耐药风险2022/10/26我国CAP主要致病菌：

肺炎链球菌和肺炎支原体病原体检出率（%）入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测2006年我国CAP的大型流调研究显示：

肺炎支原体是我国CAP的最主要致病菌，其次为肺炎链球菌1在我国已经完成的另两项全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比例分别达到了20.7%和38.9%，均已超过了肺炎链球菌（分离率分别为10.3%和14.8%），成为成人CAP最常见的致病原2,3混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体混合感染居多11.刘又宁陈民钧赵铁梅等.中华结核和呼吸杂志.2006;29

（1）:

3-8.2.LiuYetal.BMCInfectiousDiseases.2009;9:

31.3.TaoLLetal.ChinMedJ（Engl）.2012;125（17）:

2967-2972.2022/10/2642我国2012年CARTIPs研究