细菌耐药及应对策略.ppt

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细菌耐药及应对策略从微生物学到临床从微生物学到临床XiaopingZhuContents难治细菌感染特点-抗生素选择新型抗生素药代-适应症医院获得性下呼吸道感染病原菌分布-抗生素经验治疗NI预防及细菌耐药控制策略Introduction

（1）抗生素-耐药危机:

抗生素大量面市-正常菌群失调,耐药菌群层出不穷医院感染常见细菌对抗生素敏感性下降:

细菌针对抗生素选择性压力突变有关医生使用抗生素习惯有关广谱抗生素广,滥-天然耐药细菌成为临床常见菌出现超耐药菌（MRSA,VRE,S.m）200种抗生素都有相应耐药菌耐药细菌间,世界范围内传播耐药株引起院内感染:

住院时间医疗费用人类面临感染威胁日益严重Introduction

（2）选药难度大,治疗棘手,病死率高G-b超广谱-内酰胺,头孢菌素酶,碳青酶烯酶-治疗困境研究耐药性及抗菌手段连续监测细菌变迁药敏,临床和实验室足够认识高度重视:

三代头胞耐药动态抗生素使用的量,频率与耐药有直接关系减缓抗菌药物对细菌耐药选择性压力,延缓耐药性产生稳定高敏的药物,控制医院感染提高临床感染治疗水平提高临床感染治疗水平合理用药和减少药源性疾病是提高医疗质量系统工程微生物与抗微生物的关系难治细菌感染特点及抗生素选择肠球菌-Enterococcus条件致病菌-组织脏器严重感染为医院感染致病菌NISS将其列为医院感染第二病原菌位居金葡,凝固酶阴性葡萄球菌,大肠埃希氏菌后泌尿道（尿路置管）,皮肤软组织（腹部,骨盆）,生殖道,胆道引起下呼吸道感染比例上升（7升至2）严重:

菌血症（其-引起3-心内膜炎）,脑膜炎和腹腔患有危重基础疾病和免疫功能低下-发病,病死率高分离菌为多重耐药菌（ARE,HLAR,VRE）治疗难题肠球菌感染特点主要存在于人类/动物肠道广分布于自然界:

水,空气,尘埃4组:

鸟肠,粪肠和屎肠,耐久肠球菌,E.sulfureus致病:

最常见粪肠8595%;屎肠球菌510%感染途径:

-自身肠道菌群引起内源性感染-医护:

手,器械（静脉插管,心电监护仪,听诊器,呼吸机）-环境,患者用品细菌附着力强,传播广泛,患者间交叉传播是引起感染主因肠球菌-常见危险因素常见危险因素肠球菌属感染肠球菌属感染耐万古酶素肠球菌感染耐万古酶素肠球菌感染（VRE）免疫功能低下应用万古霉素（30d）肿瘤广谱抗生素:

头胞他定,亚安培南糖尿病氨基糖甙类,氟喹多酮类肾功能不全住院时间应用糖皮质激素住血液病房和住非隔离ICU天数多发性创伤病情严重性外科手术中性粒细胞下降入住ICU（死亡率12.6-57%）骨髓移植*侵袭性操作,机械通气（下呼吸道感染）肠球菌属细菌耐药性较其它G+-具有更强的固有耐药性尤屎肠球菌对头胞菌素,克林霉素,磺胺类,氨基糖甙类呈天然耐药头胞类,氯霉素,红霉素普遍耐药可单独存在/多重耐药（屎肠球菌）高度耐庆大,及氨基糖甙类（HLAR）高度耐氨苄PN（ARE）耐万古霉素（VRE）VRE占肠球菌总数3-5%MRSA和MRCNS-万古霉素-VRE肠球菌属细菌耐药性屎肠球菌对几乎所有抗生素耐药粪肠球菌对氨苄西林和PN耐药率相对低固有耐药:

细胞壁坚厚,通透性低产生青霉素接合蛋白,亲和力减弱产生氨基酸糖甙类钝化酶（ARE）-中度耐药:

PN/糖肽类+氨基酸糖甙类敏感-高度耐药:

联合用药的协同作用消失*测定氨基酸糖甙类MIC（500mg/L）-指导抗生素美国ICU肠球菌感染15%为VRE分为:

VanA,VanB,VanC,和VanD万古,替考拉宁耐药程度不同肠球菌属抗生素选择首选氨苄西林-敏感率80-85%万古霉素耐药率5%重症感染/氨苄西林中敏时选择万古霉素/联合氨基糖甙耐万古霉素VanA型（万古及替考拉宁高耐药）PN/氨基糖甙类有敏感性-氨苄西林+后者青霉素耐药:

头胞曲松,噻污+氨基糖甙/环丙沙星VanB型（万古低耐,替考拉宁敏感）替考拉宁+氨基糖甙/环丙沙星耐万古霉素窄谱:

利奈唑胺,链阳霉素类,达托霉素及泰利霉素肠球菌属耐药性变迁1999-2003氨苄西林,青霉素保持较稳定的抗菌活性,耐药率50%.活性最强:

替考拉宁,万古霉素VRE90%具多种能量依赖性药物主动外排泵和低通透性外膜屏障并协同作用-外排泵抑制剂对亚胺培南,头胞他定,奈替米星耐药率相对不高使用亚安培南引起铜绿假单胞菌对碳青酶烯类及其它-内酰胺类抗生素耐药23倍控制使用后耐药率随之下降ICU是下呼吸道PA感染高发区铜绿假单胞菌-抗菌素选择治疗院内晚发性肺炎主要针对其,对其它也具活性多选择:

五类药间交叉耐药不重-内酰胺类:

哌拉西林,哌拉西林/他唑巴坦,头胞哌酮,头胞哌酮/舒巴坦,头胞他定,头胞匹污,亚安培南,美罗培南,替卡西林/克拉维酸加酶抑制剂vs.不加酶显示抑菌优势;美罗培南亚安培南喹诺酮（*环丙沙星）,氨基糖甙类（阿米卡星少单多联）对其而言:

高耐药潜能:

头胞他定,亚安培南,环丙沙星.庆大霉素低耐药潜能:

哌拉西林,阿米卡星,头胞哌酮,头孢匹污,美罗培南TheresistantrateofPAEtosomeantibioticsfrom1999-2003Agent19992000200120022003Ampicillin100100100100100Piperacillin4848484656Piperacillin/tazobactam2927202427Amoxicillin/clavulanicacid999998100100Cefoperazone/sulbactam3837262830Imipenem2615242740Cefuroxinsodium99999999100Cefotaxime9694929499Ceftazidime4125242529Amikacin4039162327Ciprofloxacin4240384240许红涛等,ChinJClinPharmacol20:

219-221,20041994-2001年铜绿假单孢菌耐药变迁（32家医院ICU,10279株G-b）敏感性MIC90亚安培南96-75%16fold头孢他汀92-79%8fold替卡西林/克拉维酸83-58%4fold阿米卡星83%哌拉西林/三唑巴坦81%头孢哌酮/舒巴坦72%头孢匹污71%环丙沙星75-63%王辉,陈民均.代表中国NPRS（nosocomialpathogensresistancesurveillance）铜绿假单胞菌-抗菌素选择重症主张联合用药（耐药率高）:

氨基糖甙类/喹诺酮+-内酰胺类（耐药率降7%）联合氨基糖甙类黄金治疗方案优选喹诺酮联合-内酰胺类（.降10%）难治:

联合大环内脂类破坏BF等有意义优选作用相当低耐药潜能限制高耐药潜能而控制耐药率治疗失败率30-70%病死率高多药耐药铜绿假单胞菌-危险因素:

对亚安培南,头胞他啶,哌拉西林环丙沙星4药耐药接受亚安培南/美罗培南史15d前-独立危险因素危险因素最大（RCPA）,且包括对另三种也耐药机械通气,人工气道建立尤ICU内MDRP传播:

包括住院时间长是否能恢复相应抗生素敏感性为判断预后指标未恢复为死亡危险因素治疗依然困难王辉等,中华结核呼吸2004,27

（1）:

31-35鲍曼不动杆菌Acinetobacterbaumannii一非发酵G-杆菌广分布于水,人体皮肤,口腔黏膜,呼吸道,泌尿道,尤医院环境条件致病菌耐受肥皂,医务者手上最常分离的G-菌重要院内感染致病菌:

非发酵菌第二,不动杆菌属首位可选择抗生素窄,耐药速度产生快且多重耐药常合并严重基础疾病泛耐菌出现:

美罗培南对其耐药率12.5%生命力很强,易造成爆发流行较高的病死率鲍曼不动杆菌-危险因素可引起呼吸道,泌尿道,菌血症严重感染下呼吸道感染为主:

尤ICU内医院获得性肺炎（NP）及VAP高危因素:

ICU/RICU机械通气:

气管插管,气管切开,吸痰管供氧湿化瓶储水染菌,鼻导管给氧-感染高耐药潜能三代头胞菌素,高档抗生素使用史介入性导管留置天数ICU住院天数,疾病严重性免疫抑制剂,和机体抵抗力低下者鲍曼不动杆菌-耐药性在医院感染标本中检出耐药速度产生相当快,多重耐药株,对三代头孢:

噻污,曲松,他啶高抗性耐亚胺培南较低:

美罗培南对其耐药率12.5%其它多重耐药在增加:

-内酰胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类哌拉西林/他唑巴坦及其它50%医院间传播的亚胺培南耐药不动杆菌出现:

泛耐株/革兰阴性MRSA1994-2001常用抗生素对不动杆菌属抗菌活性-32hospital,450strainsofnoscomialnonfermenting,AgentYearR%I%S%MIC值值亚安培南亚安培南1994123850.6200131960.5头孢他啶1994915766.120014445218.4头孢吡污20004484912.020019549.9头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦199657882.520011615696.1替卡西林/克拉维酸199411296018.920014595134.7阿米卡星1996191806.320014236511.4环丙沙星1994227720.62001370581.7王辉,陈民均.代表中国NPRS鲍曼不动杆菌-抗生素选择敏感性较好抗生素:

依米配能,氨基糖甙类,特美汀首选对亚安培南-耐药率低亚安培南比美罗培南对其更高抗舒巴坦具直接的抗不动杆菌活性很强的抑酶增效作用,杀菌剂/非一酶抑制剂使用氨苄西林/舒巴坦,头胞派酮/舒巴坦仍有很强抗菌作用可经验性治疗耐药的不动杆菌治疗铜绿假单孢菌的药物可能对其无效（他啶）二,三代头孢,安曲南不宜用其抗感染治疗氨苄西林天然耐药鲍曼不动杆菌-抗生素选择耐药率:

ICU患者外科普通内科普通内科:

亚安培南,头孢他啶,氨基糖甙类和喹诺酮类联合用药仍然有效ICU患者亚安培南使用率高鲍曼不动杆菌-相关措施增强患者体质,改善一般状况尽量缩短住院时间规范医护人员无菌操作技术加强病房环境卫生和感控力度接触患者后彻底消毒洗手,防止交叉感染严格执行无菌操作,医疗器械消毒呼吸机管道,氧化湿化瓶定期更换消毒,气管插管,吸痰管一次使用避免大量长期使用同一类型抗菌药物-多重耐药医院感染的潜在传染源,应对其耐药性监测一旦发现,应采取消毒隔离措施碳青酶烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）主要医院内感染,尤ICU与碳青酶烯类广泛使用有关合理使用碳青酶烯类耐药机制为产生碳青霉烯酶-院内爆发流行含舒巴坦的复合制剂敏感性仍高多黏菌素及时切断克隆株传播密切监测耐药株的变迁与发展肠杆菌属细菌感染-Enterobacteriaceae大肠埃希菌,克雷伯菌属,肠杆菌属,枸橼酸菌属,粘质沙雷菌及变形杆菌.占院内肺炎30%-40%肠杆菌属科细菌产ESBLs（180）:

-78TEM,28SHV,10OXA,CTX-M及其它来源不明中国部分地区主要为头孢噻物酶（CTX-M）60-90%肺炎克雷伯产ESBLs,头孢耐药高产AmpC株对大多数-内酰氨酶类耐药碳青酶烯类具高度抗菌活性预报ESBLs应头孢噻污,曲松为主.他啶为辅肠杆菌属细菌感染喹诺酮类:

引起泌尿系感染（耐药2%）,院内肺炎头孢哌酮/舒巴坦（协同）/含各种肠杆菌科引起细菌感染产ESBLs耐头孢他啶的肺炎克雷伯头孢曲松1/d治疗复杂泌尿系感染哌拉西林/他唑巴坦替代泰能治疗大肠埃烯菌头孢他啶,头孢吡污对噻污耐药株保持敏感严重感染选用碳青酶烯类*铜绿中下降,嗜麦芽窄食天然耐药王辉,陈民均.代表中国NPRS肠杆菌属细菌感染对产ESBLsG-b株选择加酶抑制剂复合抗生素头孢霉素据药敏结果选择喹诺酮类或联合氨基糖甙类严重感染选用碳青