肺动脉栓塞的治疗.ppt
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肺动脉栓塞的治疗肺动脉栓塞的治疗江苏省徐州医学院附属医院心内科江苏省徐州医学院附属医院心内科潘德锋潘德锋定定义义肺栓塞：
肺栓塞：
外源性栓子或来自静脉及右心系统的外源性栓子或来自静脉及右心系统的内源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起心肺循环内源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起心肺循环障碍的临床病理生理综合征。
障碍的临床病理生理综合征。
肺梗死：
肺梗死：
发生肺出血或坏死者。
肺梗死多发生发生肺出血或坏死者。
肺梗死多发生在较大栓子阻塞肺动脉在较大栓子阻塞肺动脉24244848小时，支配病灶小时，支配病灶的支气管动脉同时受损的情况下。
的支气管动脉同时受损的情况下。
肺栓塞中发生肺梗死者不足肺栓塞中发生肺梗死者不足10%10%。
分分类类（欧洲心脏病学会肺栓塞工作组）（欧洲心脏病学会肺栓塞工作组）大块肺栓塞：
大块肺栓塞：
栓塞栓塞22个肺叶或个肺叶或22个以上肺叶者，或栓塞个以上肺叶者，或栓塞少于少于22个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压9090mmHgmmHg或血压下降或血压下降4040mmHgmmHg持续持续5050分钟以上，而分钟以上，而非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。
非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。
非大块肺栓塞：
非大块肺栓塞：
不属于上述情况。
不属于上述情况。
次大块肺栓塞：
次大块肺栓塞：
超声心动图表现右心室运动减弱超声心动图表现右心室运动减弱的非大块肺栓塞患者。
的非大块肺栓塞患者。
治治疗疗特点：
特点：
临床医师常遇到并需及时处理的急症之一临床医师常遇到并需及时处理的急症之一正确治疗者病死率为正确治疗者病死率为8%8%左右左右治疗不当者病死率高达治疗不当者病死率高达25%25%30%30%治疗目的：
治疗目的：
渡过危急期渡过危急期缩小或消除血栓缩小或消除血栓缓解栓塞引起的心肺功能紊乱缓解栓塞引起的心肺功能紊乱防止再发防止再发治治疗疗方方法法一般治疗及支持治疗一般治疗及支持治疗药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗外科治疗外科治疗治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者需一般治疗，起的病理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法重者需急救处理，酌情采用上述方法一一般般治治疗疗收入监护病房，监测生命体征及血气分析收入监护病房，监测生命体征及血气分析绝对卧床绝对卧床胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱缓缓解解肺肺动动脉脉和和冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛，给给予予阿阿托托品品0.50.5mgmg1.0mg1.0mg静推静推解除气道痉挛，可给予氨茶碱解除气道痉挛，可给予氨茶碱对对存存在在肺肺动动脉脉高高压压和和卵卵圆圆孔孔未未闭闭的的病病人人，吸吸入入一一氧氧化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。
化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。
支持治疗支持治疗（呼吸及循环）（呼吸及循环）呼吸支持：
缺氧及低碳酸血症呼吸支持：
缺氧及低碳酸血症PaOPaO22606065mmHg65mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧注意：
注意：
机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。
有建议使用低压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。
有建议使用低潮气量（潮气量（77ml/Kgml/Kg），），并给予低液体负荷。
并给予低液体负荷。
循环支持：
血流动力学不稳定循环支持：
血流动力学不稳定低低血血压压或或休休克克，可可予予多多巴巴胺胺、阿阿拉拉明明等等，维维持持SBP90SBP90mmHgmmHg，多多巴巴酚酚丁丁胺胺即即可可改改善善心心功功能能，又又可可扩扩张张肺肺动动脉脉，可可作作为为一一线线药药物物使使用用，维维持持心心脏脏指指数数2.52.5L/minmL/minm22，尿尿量量5050ml/minml/min。
心心衰衰和和心心律律失失常常，可可予予西西地地兰兰、毒毒KK、利利多多卡卡因因、维维拉拉帕帕米米等等药物。
药物。
药药物物治治疗疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗溶溶栓栓治治疗疗优点：
优点：
溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压及溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善休克等血流动力学紊乱情况迅速改善提高大块肺栓塞患者的存活率，而对非大块肺栓塞提高大块肺栓塞患者的存活率，而对非大块肺栓塞的患者，结果尚不明确的患者，结果尚不明确有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动脉可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动脉高压的发生率高压的发生率溶栓时间窗：
溶栓时间窗：
症状发作后症状发作后22周内，周内，22周以上者也可能有效周以上者也可能有效溶栓治疗的指征及原则溶栓治疗的指征及原则指征：
指征：
大块肺栓塞超过大块肺栓塞超过22个肺叶血管个肺叶血管肺栓塞伴休克肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据（如次大块肺栓塞）的病人，如果没有禁忌功能不全证据（如次大块肺栓塞）的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗证可以进行溶栓治疗原则：
原则：
如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓治疗。
治疗。
既不是大块又不是次大肺栓塞病人不应接受溶栓治疗。
既不是大块又不是次大肺栓塞病人不应接受溶栓治疗。
溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证:
活动性内出血活动性内出血;近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血相对禁忌证相对禁忌证:
A大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（1010天内）天内）A22月内缺血性中风月内缺血性中风A1010天内胃肠道出血天内胃肠道出血A1515天内严重外伤天内严重外伤A11月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术A控制不好的重度高血压（控制不好的重度高血压（SBP180mmHgSBP180mmHg，DBP110mmHgDBP110mmHg）A近期心肺复苏近期心肺复苏A血小板血小板10022年年抗凝治疗的指征及禁忌症抗凝治疗的指征及禁忌症指征：
指征：
肺栓塞溶栓后肺栓塞溶栓后不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。
不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。
禁忌症：
禁忌症：
血小板减少血小板减少活动出血活动出血凝血功能障碍凝血功能障碍严重未控制高血压严重未控制高血压近期手术者等近期手术者等对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证肝素及低分子肝素抗凝肝素及低分子肝素抗凝普通肝素：
普通肝素：
大块肺栓塞溶栓后应静脉应用大块肺栓塞溶栓后应静脉应用欧洲心脏病学会推荐，负荷量欧洲心脏病学会推荐，负荷量2000-50002000-5000UU静脉注射或按静脉注射或按8080U/KgU/Kg静脉注射，然后静脉注射，然后1818U/kg/hU/kg/h持续静点或持续静点或250250U/KgU/Kg剂量每剂量每1212小时皮下注射小时皮下注射11次，给药速度根据体重调整。
次，给药速度根据体重调整。
每隔每隔4466小时测小时测APTTAPTT，目标是对照值的目标是对照值的1.51.52.52.5倍。
倍。
大手术后大手术后12122424小时内不能使用肝素，如手术部位仍有出血，小时内不能使用肝素，如手术部位仍有出血，治疗应进一步延迟治疗应进一步延迟低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）：
）：
在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWHLMWH代代替普通肝素，但应注意亦根据体重给药，不同种类的替普通肝素，但应注意亦根据体重给药，不同种类的LMWHLMWH剂剂量不同量不同对于大块肺栓塞不能使用对于大块肺栓塞不能使用LMWHLMWH替代，因为在替代，因为在LMWHLMWH治疗肺栓塞治疗肺栓塞的试验中未包括这些病人的试验中未包括这些病人华法林抗凝华法林抗凝应在肝素治疗的第应在肝素治疗的第11或或22天开始口服抗凝剂，因华法天开始口服抗凝剂，因华法林需应用数天才可完全发挥作用，故必须合并应用林需应用数天才可完全发挥作用，故必须合并应用肝素肝素4455天，至天，至INRINR达治疗水平至少达治疗水平至少22天后方可停用肝天后方可停用肝素或低分子肝素素或低分子肝素起始剂量为每天华法林起始剂量为每天华法林2233mgmg，华法林口服期间可根华法林口服期间可根据据INRINR调整剂量，调整剂量，INRINR达治疗水平前，每天应监测达治疗水平前，每天应监测INRINR，治疗前治疗前22周每周监测周每周监测22次，其后根据次，其后根据INRINR达稳定的情达稳定的情况每周况每周11次或更少。
长期治疗者，每次或更少。
长期治疗者，每44周监测一次。
周监测一次。
有效治疗应使有效治疗应使INRINR达达2.02.03.03.0注意：
注意：
负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INRINR（2.02.03.03.0），），反而有害，因为可引起暂时性高凝状态反而有害，因为可引起暂时性高凝状态抗凝治疗并发症及处理抗凝治疗并发症及处理出血：
出血：
最常见并发症，其危险同抗凝强度有关，最常见并发症，其危险同抗凝强度有关，INRINR大于大于3.03.0时出血更常见。
时出血更常见。
处理措施：
处理措施：
停药停药口服或注射维生素口服或注射维生素KK（112mg2mg）拮抗。
拮抗。
如果病人严重出血，应静脉注射维生素如果病人严重出血，应静脉注射维生素KK和新鲜和新鲜血浆或凝血酶原复合物。
血浆或凝血酶原复合物。
皮肤坏死：
皮肤坏死：
最重要的非出血性副作用，发生于治疗最重要的非出血性副作用，发生于治疗第一周，与蛋白第一周，与蛋白CC、蛋白蛋白SS和恶性肿瘤有关。
和恶性肿瘤有关。
介入治疗介入治疗2020世纪世纪9090年代以来，逐渐应用于肺动脉疾病的诊治年代以来，逐渐应用于肺动脉疾病的诊治急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不大，急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不大，是一种有效方法是一种有效方法国内外研究均证明介入治疗能明显降低肺栓塞患者国内外研究均证明介入治疗能明显降低肺栓塞患者的病死率，改善患者预后的病死率，改善患者预后介入治疗适应症介入治疗适应症19981998年年SorsSors提出介入治疗肺栓塞的适应症：
提出介入治疗肺栓塞的适应症：
急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞血流动力学不稳定血流动力学不稳定溶栓疗效不佳或有禁忌症溶栓疗效不佳或有禁忌症经皮心肺支持禁忌或不能实施者经皮心肺支持禁忌或不能实施者另外还需要经验丰富的导管操作组另外还需要经验丰富的导管操作组国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：
国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：
急急性性大大面面积积肺肺栓栓塞塞伴伴进进展展性性低低血血压压、严严重重呼呼吸吸困困难难、休休克克、晕厥、心跳骤停者晕厥、心跳骤停者溶栓禁忌症者溶栓禁忌症者开开胸胸禁禁忌忌症症者者和和/或或伴伴有有极极易易脱脱落落的的下下腔腔静静脉脉及及下下肢肢静静脉脉血血栓者栓者介入治疗方法介入治疗方法导管内溶栓导管内溶栓导管血栓捣碎术导管血栓捣碎术局部机械消散术局部机械消散术球囊血管成型术球囊血管成型术腔静脉滤器置入术腔静脉滤器置入术电解取栓术电解取栓术负压吸引取栓术负压吸引取栓术导管内溶栓：
导管内溶栓：
肺动脉内局部溶栓肺动脉内局部溶栓与外周静脉溶栓相比具有以下特点：
与外周静脉溶栓相比具有以下特点：
将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血或
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