系统性红斑狼疮教学-23.ppt

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系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（SSSSystemicystemicystemicystemicllllupusupusupusupuseeeerythematosusrythematosusrythematosusrythematosus，SLESLESLESLE）天津市第一中心医院免疫科龚宝琪龚宝琪概念SLESLESLESLE：

是一种表现有多个系统损害的、慢性、是一种表现有多个系统损害的、慢性、系统性、自身免疫病，其血清具有以系统性、自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。

抗核抗体为代表的多种自身抗体。

临床特点临床特点：

病情缓解和急性发作交替出：

病情缓解和急性发作交替出现，有内脏损害者预后较差。

现，有内脏损害者预后较差。

流行病学情况流行病学情况：

患病率患病率：

我国：

0.7-1/10000.7-1/1000，西方国家：

西方国家：

1/20001/2000。

女性多见，主要为育龄期女性多见，主要为育龄期（2020至至4040岁）女性。

岁）女性。

更年期前男更年期前男:

女女=1:

9=1:

9儿童及老年为儿童及老年为11：

33病因不明，可能是遗传、环境、免疫紊乱及性激素共同影响的结果。

1、遗传：

根据人种不同，发病率不同。

一、二级亲属发病率高达4-12%。

易感基因易感基因：

人类组织相容复合体人类组织相容复合体（MHCMHC）中的细胞相关抗原研究表）中的细胞相关抗原研究表明：

明：

SLESLE与与HLAHLA类基因如类基因如HLA-HLA-类类DR2DR2、DR3DR3频率异常，少数与频率异常，少数与HLA-HLA-类的类的C2C2或或C4C4基因缺陷基因缺陷有关。

有关。

2、环境因素紫外线皮肤皮肤SLESLE药物：

微微生生物物病病原原体体及及某某些些药药物物如如：

普普鲁鲁卡卡因因酰酰胺胺、肼肼苯苯达达嗪嗪、苯苯妥妥英英那那、异异烟烟肼肼、丙丙丙丙基基基基硫氧嘧啶硫氧嘧啶硫氧嘧啶硫氧嘧啶等等,可诱发药物性可诱发药物性SLESLE。

3、雌激素生育期妇女易患SLE。

妊娠、哺乳、流产可做为诱因，诱发SLE；妊娠妇女的SLE症状加重；SLE病人服用孕激素或避孕药使病情加重；SLE病人体内雄激素受抑，雌激素增多。

（包括男性或女性）女性病远远多于男性。

发病机理及免疫异常外来抗原B细胞活化通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原结合呈递给T细胞并活化刺激B细胞产生自身抗体组织损伤。

发病机理及免疫异常11、致病性自身抗体致病性自身抗体致病性自身抗体致病性自身抗体:

dsds-DNA-DNA、抗血小板抗体、抗红细胞抗体、抗血小板抗体、抗红细胞抗体、抗抗SSASSA、抗核糖体抗体；、抗核糖体抗体；抗磷脂抗体可引起抗磷脂抗体可引起抗磷脂抗体综征抗磷脂抗体综征：

血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产。

22、致病性免疫复合物：

、致病性免疫复合物：

33、TT细胞及细胞及NKNK细胞功能失调：

细胞功能失调：

CD8+TCD8+T细胞和细胞和NKNK细胞功能细胞功能失调失调病理表现主要病理改变为：

炎症反应及血管异常。

特征性改变：

1、苏木紫小体：

2、洋葱皮样改变：

临床表现临床症状多样，早期症状往往不典型。

无一定模式，起病可缓、可急、可隐匿可明显。

诱因：

日光、感染感染、妊娠、分娩、药物手术等。

11、全身症状、全身症状发烧，90%，可高热，亦可低热。

淋巴结肿大，22%。

疲倦、乏力，50%中度无力。

体重减轻，70%。

2、皮肤粘膜病变（80%以上）典型颊部呈蝶形分布的红斑：

30-40%。

皮疹：

斑丘疹、色素沉着。

盘状红斑。

日光性皮炎。

血管炎性皮肤病变：

指间、手臂、小腿下可有溃疡，可深达肌层，经久不愈。

网状青斑。

脱发。

粘膜损害（口腔溃疡）。

雷诺现象，皮肤角化，色素沉积。

SLE指端坏疽LiuA,etal.Lupus,2010与SLE相关的特殊皮肤类型1、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）：

皮疹广泛，暴露部位、浅表、对称性、有疱状或大疱状，愈合不留瘢痕。

2、深层脂膜炎型：

少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，无表皮受累，表现为皮下结节。

可与上覆皮肤粘连将皮肤拉成脐形。

3、浆膜炎急性期出现多发性浆膜炎：

胸腔积液心包积液腹腔积液4、关节肌肉骨骼病变关节痛90%以上，累及指、腕、膝关节。

肌痛及肌无力、多见，50%。

肌炎，5%。

长期大量应用激素可能导致股骨头无菌性坏死。

5、肾脏最常见的病变。

血尿、蛋白尿、高血压、氮质血症如有，5年内死亡者达71%5、肾脏狼疮肾炎（lupusnephritis,LN）是SLE最常见和严重的临床表现。

SLE肾活检受累几乎100%。

世界卫生组织（WHO）对狼疮肾炎的分型如下：

共分型：

型：

系膜轻微病变性系膜轻微病变性系膜轻微病变性系膜轻微病变性LNLN：

普通光镜：

正常，普通光镜：

正常，电镜下：

免疫荧光检查有免疫复合电镜下：

免疫荧光检查有免疫复合物沉积。

物沉积。

型：

系膜增殖型系膜增殖型系膜增殖型系膜增殖型LNLN：

系膜细胞增生伴系膜区免疫复合系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积。

物沉积。

型：

局灶增殖性局灶增殖性局灶增殖性局灶增殖性LNLN，（，（，（，（累及累及50%50%肾小球肾小球）（aa）型）型：

活动性病变：

局灶增殖性活动性病变：

局灶增殖性（a/Ca/C）型）型：

活动性伴慢性病变：

局灶增殖硬化性。

（CC）型）型：

局灶：

局灶硬化性。

硬化性。

型型型型：

弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性LNLN（累及（累及50%50%肾小球）肾小球）SS（aa）：

节段增殖性；节段增殖性；GG（aa）:

球性增殖性；球性增殖性；SS（A/CA/C）：

阶段增殖和硬化性；）：

阶段增殖和硬化性；GG（A/CA/C）：

球性增殖性和球性增殖性和硬化性；硬化性；SS（CC）:

阶段硬化性；阶段硬化性；GG（CC）：

球性硬化性。

）：

球性硬化性。

类：

膜性膜性LN,可以合并发生型或型或型型也可伴有终末性硬化性LN。

类：

终末性硬化性终末性硬化性LN，90%肾小球呈球性硬化晚期改变。

狼疮肾活动性病变的病理及特点狼疮肾活动性病变的病理及特点狼疮肾活动性病变的病理及特点狼疮肾活动性病变的病理及特点细胞增生、坏死、核破碎。

细胞性新月体、白细胞浸润、透明样血栓、间质性炎症。

狼疮肾的慢性终末期病理改变特点狼疮肾的慢性终末期病理改变特点狼疮肾的慢性终末期病理改变特点狼疮肾的慢性终末期病理改变特点：

肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化。

从病理表现上来说：

系膜型肾病：

临床表现相对轻，蛋白尿量相对少，治疗上对激素反应较好。

局局局局灶灶灶灶增增增增殖殖殖殖型型型型：

表表现现少少量量或或中中等等蛋蛋白白尿尿，激激素治疗反应较好，引起肾衰较少。

素治疗反应较好，引起肾衰较少。

弥漫增殖型弥漫增殖型弥漫增殖型弥漫增殖型，大量蛋白尿、管型尿、血尿、，大量蛋白尿、管型尿、血尿、高血压、病情发展较快，如在增殖期经适当的高血压、病情发展较快，如在增殖期经适当的治疗病情有可能逆转，如到硬化期，治疗效果治疗病情有可能逆转，如到硬化期，治疗效果往往不佳。

往往不佳。

膜膜型型肾肾病病，尿蛋白多，可以在2.5g以上/24h。

表现为肾病综合征、高尿蛋白、高度浮肿，低蛋白血症，激素治疗相对较好，但最后肾功衰竭。

6、心血管可侵犯心包、心肌及心内膜。

心包、心肌及心内膜。

心包（37%）异常：

（心包炎），尸检（66%）异常。

心肌：

心肌炎（10%）、心肌间及血管炎细胞浸润、坏死、纤维组织增生心内膜：

（50%）Libman-sachs心内膜炎，组织学上是1-4mm小赘生物、无菌性、可有杂音。

SLE可累及冠状动脉：

心绞痛7、肺病变：

差异较大，36-60%胸膜炎最多胸膜炎最多胸膜炎最多胸膜炎最多：

胸腔积液胸腔积液60%60%狼疮性肺炎狼疮性肺炎狼疮性肺炎狼疮性肺炎：

活动后气促、干咳、低氧血症、活动后气促、干咳、低氧血症、肺功能异常。

肺功能异常。

弥漫性肺泡出血；弥漫性肺泡出血；间质性肺纤维化；间质性肺纤维化；肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压；注注意意肺肺内内细细菌菌性性感感染染（免免疫疫功功能能低低下下，用用激激素素及及免免疫疫抑抑制制剂剂后后尤尤易发生，其中包括肺结核）。

易发生，其中包括肺结核）。

8、神经精神系统（NP-SLE）有有NP-SLENP-SLE，均为病情活动者均为病情活动者约约有有20%20%以以上上的的病病人人可可以以有有神神经经系系统统损损害害症症状状，可分为两类，精神症状和神经损害。

可分为两类，精神症状和神经损害。

精精神神损损害害：

从从认认知知障障碍碍、记记忆忆减减退退、抑抑郁郁、焦焦虑、燥狂等。

虑、燥狂等。

精神异常：

精神分裂、惊恐、木僵、幻觉等。

8、神经精神系统（NP-SLE）神经损害神经损害：

脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态。

少数出现脊髓损伤：

截瘫、大小便失禁。

影像学检查及腰穿检查有助诊断。

腰穿检查：

颅压高、脑脊液蛋白高、白细胞数增高、葡萄糖减少。

9、消化系统食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻。

食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻。

腹膜炎腹膜炎腹水腹水小肠溃疡、坏死、麻痹、小肠溃疡、坏死、麻痹、胰腺炎、吸收不良综合症。

胰腺炎、吸收不良综合症。

10%10%肝大。

肝大。

10、血液系统70%有贫血。

性质：

正细胞正色素性，少数低色素性。

溶血性贫血，coombs可阳性（10-15%）。

白细胞减少（50%），血小板减少（20%），抗plat抗体阳性。

11、抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征（antiphospholipidantiphospholipidantibodyantibodysyndrome,APSsyndrome,APS）是SLE活动表现。

表现：

动-静脉血栓形成、习惯性自发性流产、血小板减少、血清出现抗磷脂抗体。

SLE可有抗磷脂抗体而无APS，APS出现在SLE者为继发性APS。

12、13、干燥综合征及眼病变11、干燥综合征干燥综合征干燥综合征干燥综合征：

SLESLE有有30%30%继发性干燥综合征并继发性干燥综合征并存。

临床表现：

口眼干、腮腺肿存。

临床表现：

口眼干、腮腺肿大、猖獗龋齿、大、猖獗龋齿、肾小管酸中毒、高球蛋白血症。

肾小管酸中毒、高球蛋白血症。

22、眼：

眼底病变：

出血、乳头水肿、视网、眼：

眼底病变：

出血、乳头水肿、视网膜渗出物，膜渗出物，视神经炎影响视力，甚至致盲。

视神经炎影响视力，甚至致盲。

早期治疗，可逆转。

实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查

（一）一般检查贫血：

WBCplatESR血尿、蛋白尿、管型尿实验室和其他辅助检查

（二）自身抗体：

是是SLESLE诊断的标记、疾病活动性的指标、诊断的标记、疾病活动性的指标、可能出现的临床亚型。

可能出现的临床亚型。

常用自身抗体：

ANAsANAs、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体。

、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体。

11、抗核抗体谱：

、抗核抗体谱：

（11）ANAANAANAANA：

见于几乎所有的：

见于几乎所有的SLESLE患者。

患者。

（22）抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体：

是是SLESLE标记抗体之一；标记抗体之一；其含量或滴度与疾病活动性密切相关；其含量或滴度与疾病活动性密切相关；多出现多出现SLESLE的活动期。

的活动期。

实验室和其他辅助检查（33）抗）抗ENAENA抗体谱：

抗体谱：

一组临床意义不同的抗体。

11）抗抗SmSm抗体抗体：

敏感性敏感性25%25%，特异性，特异性99%99%，仅在仅在SLESLE中出现，中出现，为为SLESLE标记抗体之一。

标记抗体之一。

早期、不典型的诊断或回顾性诊断。

与疾病活动性不相关。

22）抗）抗RNPRNP抗体：

抗体：

阳性率阳性率40%40%，对，对SLESLE诊断特异性不高；诊断特异性不高；与与SLESLE的雷诺现

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