糖尿病肾病ACEI.ppt

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如何保护糖尿病高血压患者的肾功能，预防心血管事件AJKD,Vol34,1999发生率/百万人口/年1997150250300198889909192939495962001992-1996年,年均发生率总的:

5%糖尿病:

9%1988年-1997年终末期肾病的发生率终末期肾病发生率逐年上升的原因剖析CV死亡率逐年下降，可发生终末期肾病的患者人数因此上升更为重要的原因降压治疗不正规（可能与医患双方都有关），未达到血压控制目标的人数增加糖尿病发病率逐年上升近年来心力衰竭发生率上升导致心血管事件及相应肾病发病率的升高高血压与糖尿病肾病的关系糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的2倍在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85%在接受透析与肾移植的病人中42%的病例系糖尿病所致；在这些患者中，超过90%的病例合并有高血压糖尿病/肾病高血压控制新目标:

130/80mmHg1997年，JNC-VI公布血压控制目标：

130/85mmHg多项随机临床试验对JNC-VI目标进行了评估目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访（超过3年）的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病/肾病提出了新的血压控制目标基于临床研究新目标认为:

130/80mmHg的血压控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的发生危险相关的临床研究一览与肾病进展相关主要终点ABCD研究（AppropriateBloodPressureControlinDiabetesTrial）BakrisDiabetesTrialCaptoprilTrialLebovitzDiabetesTrialMDRD研究（ModificationofDietaryProteininRenalDiseaseTrial）次要终点HOPE研究（HeartOutcomesPreventionEvaluation）HOT研究（HypertensionOptimalTreatmentTrial）UKPDS（UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy）相关的临床研究一览心血管试验FACET（FosinoprilversusAmlodipineCardiovascularEventTrial）Syst-Eur（SystolicHypertensioninEurope）SHEP（HypertensionintheElderly）UKPDS重要发现：

严格控制血压与非严格控制血压对2型糖尿病的影响严格控制血压非严格控制血压（N=758）（N=390）血压控制目标（mmHg）150/85180/105实际血压控制水平（mmHg）144/82154/87与非严格控制血压相比，严格控制对临床终点发生危险的降低（%）死亡-32（-51-6）*糖尿病相关终点-24（-38-8）*中风-44（-65-11）*微血管终点-37（-56-11）*P0.05UKPDS：

严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，P0.05TightGlucoseControl强化血糖控制TightBPControl严格血糖控制中风任何糖尿病终点糖尿病死亡微血管并发症HOT研究：

达到不同降压目标的糖尿病患者的心血管事件发生率事件事件数事件数/1000病人年P值比较相对危险度重大心血管事件90mmHg4524.490比851.32（0.84-2.06）85mmHg3418.685比801.56（0.91-2.67）80mmHg2211.90.00590比802.06（1.24-3.44）重大心血管事件，包括静止期心肌梗塞90mmHg4826.290比851.13（0.75-1.71）85mmHg4223.385比801.42（0.89-2.26）80mmHg3016.40.00590比801.60（1.02-2.53）心血管死亡90mmHg4826.290比850.99（0.54-1.82）85mmHg4223.385比803.0（1.29-7.13）80mmHg3016.40.00590比803.0（1.28-7.08）HOT研究发现在糖尿病患者中，血压降至80mmHg以下较血压降至90mmHg以下可进一步降低主要心血管事件达51%血压水平降至最低的患者中发生心血管事件的概率也最低严格降压的安全性问题过去5年发表的文献（包括HOT与UKPDS38）均表明:

在2型糖尿病合并高血压的病人中,血压降至85mmHg的水平并不增加心血管与肾脏的不良反应进一步降压是否会增加急性心脏或神经系统并发症，降低心血管系统的长期益处?

建议肾功能不全和/或糖尿病患者的血压控制目标制定在130/80mmHg的实证基础HOT研究UKPDS研究MDRD研究MRFIT研究血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR（mL/min/year）平均动脉压MAP（mmHg）未治疗的高血压糖尿病肾病与非糖尿病肾病患者试验前后GFR下降程度的关系11010090InitialGFRRateofDecline4MonthsInitialGFRRateofDeclineTrialEnd（1-6years）MeanArterialPressureTrialEnd11298941050-2-4-6-8-10-12-14-16-9.4-4-14.4-5.7-1.3-7-2.8-3.8mL/min/yr.Bakris（N=18）Nielsen（N=21）MDRD（lowBPgoal）N=293MDRD（usualBPgoal）N=292mmHg蛋白尿蛋白尿被认为是糖尿病肾病的标志，目前被认为一是心血管疾病的独立危险因素蛋白尿与肾病蛋白尿与肾衰发病率关系1008060402000123452型DM1型DM肾衰发生率（%）蛋白尿发生后（年）白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病0123456789101009896949290生存率（%）（年）无白蛋白尿白蛋白尿蛋白尿的治疗问题近期的临床研究证实:

蛋白尿较基线水平降低30%可显著延缓肾病的进展PARADE（Proteinuria,Albuminuria,RiskAssessment,Detection,Elimination）报告认为:

降低蛋白尿应该作为降压目标之一CCB宜联合ACE抑制剂二氢吡啶类CCB在一项研究中不能降低CV事件,而在联用ACE抑制剂的研究中能降低CV事件,可能与ACE抑制剂对蛋白尿的改善有关当前降压药物的应用情况1234UKPDS（85mmHg-Diastolic）ABCD（75mmHg-Diastolic）MDRD（92mmHgMAP）HOT（80mmHg-Diastolic）AASK（92mmHgMAP）降压药物使用数ACE抑制剂与钙拮抗剂对尿微量白蛋白的降低作用比较0.400.200.00-0.20-0.40-0.60ACE抑制剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂对照蛋白尿白蛋白尿与基线比的对数改变相比钙通道阻滞剂，p0.05相比对照组，p80ml/min），二氢吡啶类CCB能减缓肾病进程，但不能减轻蛋白尿在肾病早期血压得到严格控制（130/80mmHg）可能是改善病程的原因一旦确立为肾病，如果GFR1.4mg/dL）患者中，若不联用ACE抑制剂，CCB未能显示出阻止肾病进展的作用HOT及Syst-Eur研究：

CCB联用ACE抑制剂安全、耐受性好，能降低糖尿病患者的CV事件-阻滞剂研究证实能降低CV事件与死亡率在糖尿病患者中能降低CV事件副作用：

对糖尿病患者的代谢方面可能存在不良影响当每分钟心率超过84次时，ACE抑制剂联用-阻滞剂可加强血压控制-阻滞剂-阻滞剂有助于达到降压目的，但对心血管及肾脏方面未能显示独特的保护作用-阻滞剂能有效降压对糖尿病患者的代谢能带来有益的影响在发生心力衰竭的患者中，不能降低白蛋白尿与心血管死亡率新近一项随机交叉研究发现：

在糖尿病患者中，不管降压程度如何，-阻滞剂对蛋白尿的影响为中性血管紧张素受体阻滞剂在阻止肾病进展方面尚无确切数据有2项针对ARBs在糖尿病肾病中作用的研究将于2002年得出结果耐受性良好，能获得与ACE抑制剂相似的益处在应用ACE抑制剂出现副作用时可代替前者发挥抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用ELITEII研究结果：

ARB改善心衰患者生存率并不优于ACE抑制剂1.000.800.600.400.200.0001002003004005006007001.000.800.600.400.200.000100200300400500600700生存率无事件率随访（天）随访（天）所有原因死亡猝死或心脏复苏开博通氯沙坦开博通氯沙坦P=0.08P=0.08针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dL血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dLACE抑制剂/噻嗪类利尿剂ACE抑制剂+襻利尿剂血压仍不能达到目标（130/80mmHg）加长效钙通道阻滞剂（增加至中等剂量）若达标，转而用固定剂量的联合制剂基础心率84加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂加其他亚组的CCB（若已用维拉帕米或地而硫卓则可用氨氯地平类药物，反之亦然）血压仍不能达到目标（130/80mmHg）若为曾使用，则夜间加长效-阻滞剂或向临床高血压专科医师咨询基础心率84血压仍不能达到目标（130/80mmHg）对肾功能不全患者的特殊考虑肾脏排泄为主的降压药物应调整剂量肝肾双通道排泄的降压药物可以优先考虑增加ACE抑制剂剂量可能可以获得额外益处药物经济学研究2型糖尿病患者的降压方案中包括ACE抑制剂可显著降低并发症的发生，降低总费用UKPDS40发现，强化血压控制可节省更多抢救费用以及控制并发症的费用，尽管用于血压控制的药费会有所增加JNC-VI指出，特别是在老年人与糖尿病患者中，血压控制在130/85mmHg以下比传统降压目标（140/90mmHg）能节省终生的药费支出总结单药治疗一般不能达到强化降压的目标在糖尿病和/或肾功能不全患者的降压方案中应包括ACE抑制剂独特肝肾双通道代偿清除的蒙诺是更适合糖尿病/肾病患者的ACE抑制剂总结回顾1994年以来的高血压与糖尿病研究，建议糖尿病和/或肾功能不全患者的降压目标为130/80mmHg不管何种病因，尿蛋白超过1g/天及肾功能不全时建议将血压降至125/75mmHg以下不管是否存在肾病，糖尿病患者的血压降得越低则CV事件的发生危险也下降越多