糖尿病合理用药与综合治疗1.ppt

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糖尿病管理糖尿病管理-合理用药与综合治疗合理用药与综合治疗北京同仁医院北京同仁医院朱良湘朱良湘患者徐某，男，患者徐某，男，6262岁。

岁。

88年前体检时发现血糖高（数字记不清），未年前体检时发现血糖高（数字记不清），未得到重视。

得到重视。

33年前，因年前，因“上感发热上感发热”在某医院在某医院就诊，查餐后就诊，查餐后22小时血糖小时血糖154154mmol/Lmmol/L，无三多无三多一少症状，仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼一少症状，仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼痛。

痛。

查体：

体重查体：

体重8686KgKg，身高身高173173cmcm，BMI=28BMI=2888，血血压压140/80140/80mmHgmmHg，皮肤无破溃，心率皮肤无破溃，心率7676次次/分，分，律整，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下律整，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，下肢浮肿（未及，下肢浮肿（），双足动脉搏动可。

），双足动脉搏动可。

介绍病例介绍病例生化检查：

生化检查：

空腹血糖空腹血糖8686mmolmmol/L/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白75%75%尿酸尿酸340340umol/LBUN45umol/LBUN45mmolmmol/L/LCRECRE68umol/L68umol/LAST16u/LAST16u/LALT17uALT17u/L/LTCTC634634mmolmmol/L/LTG34mmolTG34mmol/L/LHDL242mmolHDL242mmol/L/LLDL268mmolLDL268mmol/L/L尿常规（尿常规（-）眼底：

双眼糖尿病视网膜病变眼底：

双眼糖尿病视网膜病变期期EKGEKG：

窦性心律，无窦性心律，无ST-TST-T改变改变诊断诊断2-2-糖尿病糖尿病高血压高血压血脂异常血脂异常糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变期期末梢神经炎？

末梢神经炎？

肥胖？

肥胖？

此病人还应做哪些检查？

此病人还应做哪些检查？

检查项目及目的：

检查项目及目的：

u胰岛素、胰岛素、C肽释放试验肽释放试验了解胰腺了解胰腺-细胞功能细胞功能uUAER（尿微量白蛋白）尿微量白蛋白）是否有糖尿病肾病是否有糖尿病肾病u肌电图肌电图了解有无神经损伤了解有无神经损伤u下肢下肢B超超检查下肢血流状况检查下肢血流状况治疗经过治疗经过：

先用格列吡嗪先用格列吡嗪5-10mgtid二甲双胍二甲双胍250-500mgtid硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、VitB1血糖控制仍不理想，空腹血糖控制仍不理想，空腹75mmol/L，早早餐后餐后105mmol/L，糖化血红蛋白糖化血红蛋白68%查体：

体重查体：

体重8787kgkg，血压血压136/80136/80mmHgmmHg，心率心率7878次次/分，律齐，心肺（分，律齐，心肺（），下肢不肿。

），下肢不肿。

糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则v糖尿病教育糖尿病教育v饮食控制饮食控制（饮食治疗饮食治疗）v体育锻炼体育锻炼（运动治疗运动治疗）v药物治疗药物治疗v自我监测自我监测什么是糖尿病？

什么是糖尿病？

糖尿病的症状。

糖尿病的症状。

并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。

并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。

个体化的治疗目标。

个体化的治疗目标。

合适的生活方式和饮食方案。

合适的生活方式和饮食方案。

治疗中有规律锻炼的重要性。

治疗中有规律锻炼的重要性。

饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。

关系。

血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。

血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。

如如何何应应付付患患其其他他疾疾病病、低低血血糖糖及及外外科科手手术术等等应应激激状状态态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。

患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。

患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。

患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。

糖尿病的心理教育。

糖尿病的心理教育。

糖尿病教育糖尿病教育糖尿病患者的营养原则糖尿病患者的营养原则标准体重（公斤）标准体重（公斤）=身高（厘米）身高（厘米）1051051.1.总热量总热量（每日每公斤标准体重）（每日每公斤标准体重）20202525千卡千卡成人长期卧床者成人长期卧床者25253030千卡千卡轻体力劳动者轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）30303535千卡千卡中度体力劳动者中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）瓦工、木工、管工等）4040千卡以上千卡以上重体力劳动者重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2.2.适度控制体重：

儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、适度控制体重：

儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的者体重逐渐下降至正常标准的55%1010%。

饮食治疗饮食治疗3.3.总热量分配：

总热量分配：

a）a）碳水化合物：

碳水化合物：

55%60%b）b）脂肪和油：

脂肪和油：

25%30%c）c）蛋白质：

蛋白质：

15%20%每天热量应以每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食三餐进食4.4.限制饮酒限制饮酒5.5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.6.食盐食盐6g/天天7.7.尽量少吃坚果类食物尽量少吃坚果类食物8.8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等苹果、梨、柚子等作用作用改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善血糖情况改善血糖情况适当降低体重适当降低体重轻度降低血脂轻度降低血脂增强体质增强体质注意事项注意事项因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）注意调整进食及药物量，以防低血糖注意调整进食及药物量，以防低血糖注意防护，避免损伤（特别是脚）注意防护，避免损伤（特别是脚）运动治疗运动治疗方法方法1.1.在心功能良好基础上，养成良好的生活习在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等跑、登楼梯等。

22.每天至少每天至少3030分钟的中等强度体力活动，每分钟的中等强度体力活动，每周不低于周不低于150150分钟。

分钟。

33.如有条件，每周至少如有条件，每周至少22次肌力训练，主要锻次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。

炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。

44.忌长时间静坐少动，如看电视、上网等忌长时间静坐少动，如看电视、上网等。

运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗口服药口服药促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺磺酰脲酰脲类药物类药物非磺酰脲类药物非磺酰脲类药物-格列奈类格列奈类双胍类药物双胍类药物-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物）胰岛素胰岛素联合用药联合用药磺脲类降血糖作用机理磺脲类降血糖作用机理主要刺激胰岛主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素与细胞膜上的与细胞膜上的SUSU受体特异结合，使受体特异结合，使K+K+通道通道关闭，膜电位改变，关闭，膜电位改变，CaCa+通道开器启，胞内通道开器启，胞内CaCa+升高，促使胰岛素分泌。

升高，促使胰岛素分泌。

胰外效应胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类药物磺脲类药物

（1）常作为非肥胖常作为非肥胖22型糖尿病患者的一线治疗药物型糖尿病患者的一线治疗药物。

（2）磺脲类药物种类磺脲类药物种类/常用剂量常用剂量/范围：

最大剂量范围：

最大剂量v格列苯脲格列苯脲（优降糖优降糖）2.5mg5.0mgbid15mg/dv格列齐特格列齐特（达美康达美康）80mgbid320mg/dv格列吡嗪格列吡嗪（美吡达、迪沙片美吡达、迪沙片）5mgtid30mg/d瑞易宁瑞易宁（格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片）5-10mgQd30mg/dv格列喹酮格列喹酮（糖适平糖适平）30mgtid180mg/dv格列美脲格列美脲（亚莫利、迪北亚莫利、迪北）1mgQd6mg/d均为餐前均为餐前3030分钟口服分钟口服非磺酰脲类促非磺酰脲类促胰岛素分泌剂胰岛素分泌剂瑞格列奈（瑞格列奈（NovonormNovonorm诺和龙诺和龙）、那格列奈、那格列奈（唐力唐力）v苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同不同v促进胰岛素第一时相的分泌促进胰岛素第一时相的分泌v作用快，持续时间短，低血糖发生少作用快，持续时间短，低血糖发生少v经肾排泄经肾排泄8%8%，92%92%经粪便经粪便v单独或与双胍类，单独或与双胍类，-葡萄糖苷酶抑制联合葡萄糖苷酶抑制联合二甲双胍降二甲双胍降血糖作用机理血糖作用机理（MetforminMetformin格华止格华止、盐酸二甲双胍、盐酸二甲双胍、美迪康、美迪康、迪化糖锭、迪化糖锭）抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性l加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取减少肠道葡萄糖吸收减少肠道葡萄糖吸收不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAIPAI）单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖二甲双胍对血管的保护作用二甲双胍对血管的保护作用l抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用l纤溶活性增强纤溶活性增强l对血小板凝集剂的敏感性降低对血小板凝集剂的敏感性降低l增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死l可能有轻微降血压作用可能有轻微降血压作用l减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响二二甲甲双双胍胍适适应应证证l22型型糖尿病糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜l磺脲类继发性效差的磺脲类继发性效差的22型糖尿病改用或加用型糖尿病改用或加用l二甲双胍可与磺脲类二甲双胍可与磺脲类/-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂/噻唑噻唑烷二酮类烷二酮类/胰岛素联合用药，提高降糖作用胰岛素联合用药，提高降糖作用l11型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可有助于稳定血糖，减少胰岛用二甲双胍，可有助于稳定血糖，减少胰岛素用量素用量二二甲甲双双胍胍用用药药方方法法l开始时用小剂量，每次开始时用小剂量，每次250mg250mg日服日服2233次，餐中服用次，餐中服用告知病人有可能出现消化道反应，经一段时告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失间有可能减轻、消失l按需逐渐调整剂量，每日以按需逐渐调整剂量，每日以2000mg2000mg为度为度l老年人减量老年人减量双双胍胍类类总总结结l二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减少二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减少患者心血管事件的发病率和死亡率。

患者心血管事件的发病率和死亡率。

l二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。

二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。

l二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是AMP激酶。

激酶。

l用药的主要反指征是肾功能减退（用药的主要反指征是肾功能减退（CrCr1414）但还是非常安全的。

但还是非常安全的。

l二甲双胍还可以用于二甲双胍还可以用于糖尿病预防。

糖尿病预防。

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