肝脏移植问题与对策.ppt

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肝脏移植问题与对策肝脏移植问题与对策郑树森郑树森浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科卫生部多器官联合移植研究重点实验室卫生部多器官联合移植研究重点实验室卫生部多器官联合移植研究重点实验室卫生部多器官联合移植研究重点实验室中国中国中国中国杭州杭州杭州杭州nn10万例万例nn每年递增每年递增1万例万例nn1年年生存率生存率85%-90%nn最长最长存活存活30年年nn围围手术期死亡率手术期死亡率5%全球肝移植概况全球肝移植概况全球肝移植概况全球肝移植概况全国肝移植概况全国肝移植概况全国肝移植概况全国肝移植概况肝癌肝移植的背景肝癌肝移植的背景nnHBVHBV感染呈全球性分布，每年发生感染呈全球性分布，每年发生5000万例新感染，中国肝炎病人例新感染，中国肝炎病人3000万,肝炎肝肝炎肝硬化的癌变率硬化的癌变率10%nn肝癌是我国第二位癌症杀手，全国每年近肝癌是我国第二位癌症杀手，全国每年近30万人死于肝癌，中国肝癌死亡人数占全人死于肝癌，中国肝癌死亡人数占全球肝癌死亡总人数的球肝癌死亡总人数的44%小小肝癌肝癌男，男，男，男，5050岁岁岁岁小肝癌、肝硬化小肝癌、肝硬化小肝癌、肝硬化小肝癌、肝硬化小小肝癌肝癌男，男，男，男，5050岁岁岁岁小肝癌、肝硬化小肝癌、肝硬化小肝癌、肝硬化小肝癌、肝硬化22cmcm小肝癌（小肝癌（小肝癌（小肝癌（IVIV、VIIIVIII之间、压迫肝中静脉）之间、压迫肝中静脉）之间、压迫肝中静脉）之间、压迫肝中静脉）小小肝癌肝癌男，男，男，男，3737岁岁岁岁肝癌、肝硬化肝癌、肝硬化肝癌、肝硬化肝癌、肝硬化概概述述肝移植中的肝移植中的Achillessheel衡量肝移植中心外科技术水平的衡量肝移植中心外科技术水平的重要指标重要指标nn影响患者远期生存及生活质量的影响患者远期生存及生活质量的重要因素重要因素发生率：

发生率：

830%病死率：

病死率：

612.5%MoserMAMoserMA，livertransplantationlivertransplantation，20012001胆道并发症胆道并发症文献：

尸体全肝移植胆道并发症文献：

尸体全肝移植胆道并发症文献：

尸体全肝移植胆道并发症文献：

尸体全肝移植胆道并发症作者作者作者作者国家国家国家国家杂志杂志杂志杂志发生率发生率发生率发生率NemecNemecPPBrnoBrnoAnnTransplant,2001AnnTransplant,200128.3%28.3%GomezRGomezRSpainSpainWorldJWorldJSurgSurg2001200118%18%A.FleckJRA.FleckJRUSAUSATransplantationTransplantationProceedings,2002Proceedings,200215.2%15.2%RerknimitrRerknimitrRRUSAUSAGastrointestGastrointestEndoscEndosc,2002200224.5%24.5%AuthorAuthorJournalJournalIncidenceIncidenceMarcosAMarcosA（MedicalCollegeofVirginia,USA）MedicalCollegeofVirginia,USA）Transplantation,Transplantation,1999199924%24%TestaTestaGG（UniversityHospitalofEssen,UniversityHospitalofEssen,GermanyGermany）LiverLiverTransplTranspl,2001,200127%27%IshikoIshikoTT（KyotoUniversity,Japan）（KyotoUniversity,Japan）AnnAnnSurgSurg,2002,200223.0%23.0%FulcherFulcherASAS（MedicalCollegeofVirginia,USA）（MedicalCollegeofVirginia,USA）JJComputComputAssistAssistTomogrTomogr,2002,200210.4%10.4%LoCMLoCM（QueenMaryHospital,HongKong）（QueenMaryHospital,HongKong）AnnAnnSurgSurg,2002,200240408%8%文献：

活体右半肝移植胆道并发症文献：

活体右半肝移植胆道并发症文献：

活体右半肝移植胆道并发症文献：

活体右半肝移植胆道并发症胆道并发症胆道并发症的分类的分类胆道狭窄胆道狭窄胆漏或胆瘘胆漏或胆瘘胆管炎胆管炎壶腹部功能障碍壶腹部功能障碍胆泥、胆石所致的胆道梗阻胆泥、胆石所致的胆道梗阻约占约占70%2/32/3发生于术后发生于术后33个月之内个月之内近近90%90%发生于发生于11年之内年之内胆漏或胆瘘胆漏或胆瘘发生率：

发生率：

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10%-15%10%-15%因胆道并发症死亡的病人中，因胆道并发症死亡的病人中，因胆道并发症死亡的病人中，因胆道并发症死亡的病人中，70%70%与胆漏有关与胆漏有关与胆漏有关与胆漏有关分类分类分类分类吻合口漏吻合口漏吻合口漏吻合口漏TT”管拨除后胆漏管拨除后胆漏管拨除后胆漏管拨除后胆漏肝断面胆漏肝断面胆漏肝断面胆漏肝断面胆漏2/32/3的胆漏发生于术后的胆漏发生于术后的胆漏发生于术后的胆漏发生于术后44周内周内周内周内60%60%的胆漏需要外科治疗的胆漏需要外科治疗的胆漏需要外科治疗的胆漏需要外科治疗前二者占前二者占前二者占前二者占80%80%以上以上以上以上胆道狭窄分类胆道狭窄分类吻合口狭窄吻合口狭窄吻合口狭窄吻合口狭窄（0.6%-17%0.6%-17%0.6%-17%0.6%-17%）非吻合口非吻合口非吻合口非吻合口胆道胆道胆道胆道狭窄狭窄狭窄狭窄胆道结石胆道结石胆道并发症胆道并发症病因及影响因素病因及影响因素影响胆道并发症的外科与非外科因素影响胆道并发症的外科与非外科因素影响胆道并发症的外科与非外科因素影响胆道并发症的外科与非外科因素nn移植术式移植术式nn胆道重建方式胆道重建方式nn胆道血供胆道血供nnT管使用等管使用等nn供肝冷保存损伤供肝冷保存损伤供肝冷保存损伤供肝冷保存损伤nn缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤nn慢性排斥反应慢性排斥反应慢性排斥反应慢性排斥反应nn巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染nnABOABO血型不配等血型不配等血型不配等血型不配等移植术式与移植术式与胆道重建技术胆道重建技术肝移植不同术式的胆道并发症肝移植不同术式的胆道并发症n原位肝移植原位肝移植n背驮式肝移植背驮式肝移植n劈裂式肝移植劈裂式肝移植n活体肝移植活体肝移植2045%JagannathJagannathS,S,CurrCurrTreatOptionsTreatOptionsGastroenterolGastroenterol.2002.2002JohnJohnF.RenzF.Renz,AmericanJournaloftransplantation.2003,AmericanJournaloftransplantation.2003820%胆道重建方式胆道重建方式nn胆管端端吻合术胆管端端吻合术nn胆肠吻合术胆肠吻合术nn部分肝脏移植部分肝脏移植nn硬化性胆管炎硬化性胆管炎nn二次肝移植二次肝移植nn胆道恶性肿瘤胆道恶性肿瘤nn胆肠吻合术胆肠吻合术胆肠吻合术胆肠吻合术nn胆道重建的标准术式胆道重建的标准术式胆道重建的标准术式胆道重建的标准术式nn胆道狭窄发生率胆道狭窄发生率胆道狭窄发生率胆道狭窄发生率:

12%:

12%MillerCM,MountSinaiHospital,USA,AnnMillerCM,MountSinaiHospital,USA,AnnSurgSurg20012001nn胆管端端吻合术胆管端端吻合术胆管端端吻合术胆管端端吻合术nn可以有选择地实施可以有选择地实施可以有选择地实施可以有选择地实施GrewalGrewalHP,UniversityofTennessee,USA.AnnHP,UniversityofTennessee,USA.AnnSurgSurg20012001MalagoMalagoM,M,UniversitatsklinikumUniversitatsklinikumEssen,GermanyEssen,Germany.LangenbecksLangenbecksArchArchSurgSurg,20022002活体与劈裂式肝移植中的胆道重建活体与劈裂式肝移植中的胆道重建活体与劈裂式肝移植中的胆道重建活体与劈裂式肝移植中的胆道重建活体肝移植胆肠吻合中内支架的放置活体肝移植胆肠吻合中内支架的放置活体肝移植胆肠吻合中内支架的放置活体肝移植胆肠吻合中内支架的放置组别组别组别组别withwithstentstentwithoutwithoutstentstent例数例数例数例数20152015胆道并发症发生率胆道并发症发生率胆道并发症发生率胆道并发症发生率40%13%40%13%Ikegami,Ikegami,TKyushuTKyushuUniversity,Japan.University,Japan.HepatogastroenterologyHepatogastroenterology,2001,200120012001年年年年IkegamiIkegami报道报道报道报道原位肝移植中的原位肝移植中的T管管留置问题留置问题作者作者出处出处胆道并发症发生率胆道并发症发生率胆道并发症发生率胆道并发症发生率T-tubeT-tubenoT-tubenoT-tubeShimodaShimoda（USAUSA）AmJTransplant,2001AmJTransplant,200132.9%32.9%15.5%15.5%ScattonScattonOO（FranceFrance）Ann-Ann-SurgSurg,2001,200110%10%（胆漏）（胆漏）（胆漏）（胆漏）2.2%2.2%（胆漏）（胆漏）（胆漏）（胆漏）本中心共实施本中心共实施本中心共实施本中心共实施209209例肝脏移植手术例肝脏移植手术例肝脏移植手术例肝脏移植手术保护胆道血供保护胆道血供保护胆道血供保护胆道血供胆道吻合口径精确匹配胆道吻合口径精确匹配胆道吻合口径精确匹配胆道吻合口径精确匹配不放置不放置不放置不放置TT管或内支架（管或内支架（管或内支架（管或内支架（105105例）例）例）例）吻合技术改良（吻合技术改良（吻合技术改良（吻合技术改良（8080例）例）例）例）后壁后壁后壁后壁:

6-0:

6-0ProleneProlene连续缝合连续缝合连续缝合连续缝合前壁前壁前壁前壁:

6-0:

6-0ProleneProlene间断缝合间断缝合间断缝合间断缝合nn间距间距间距间距11mmmmnn外部打结外部打结外部打结外部打结本中心改良的胆道重建技术本中心改良的胆道重建技术%P0.05本中心胆道并发症发生率本中心胆道并发症发生率胆道血供胆道血供与血管并发症与血管并发症胆道血供障碍胆道血供障碍nn肝动脉解剖学变异及