类风湿关节炎中国医科大学.ppt

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类风湿关节炎七年制内科学中国医科大学附属第一医院风湿免疫科李舒帆思考题1.RA的基本病理改变是什么?

2.RA慢性期有何病理改变?

此期关节炎有何表现?

复习关节囊的构成关节囊由纤维结缔组织构成关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层可分为两层.外层为纤维层外层为纤维层,由致密的结缔组织构成由致密的结缔组织构成,含有丰富含有丰富血管和神经血管和神经.内层为滑膜层内层为滑膜层（stratumsynoviale）,由平滑光亮由平滑光亮,粉红色粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成薄而柔润的疏松结缔组织构成.滑膜又分为滑膜又分为:

滑膜内层滑膜内层（synovialeintima）或滑膜细胞层或滑膜细胞层（synoviocytelayer）,不含纤维成分不含纤维成分,也无血也无血管和淋巴管管和淋巴管.滑膜下层滑膜下层（synovialesubintima）含有丰富的血含有丰富的血管和淋巴管管和淋巴管.RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性疾病性疾病,它的基本病理改变是滑膜炎它的基本病理改变是滑膜炎.滑膜炎特点滑膜炎特点:

急性期急性期:

滑膜表现为渗出和细胞浸润滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层滑膜下层小血管扩张小血管扩张,内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀,间质水肿间质水肿,管管腔闭塞腔闭塞.慢性期慢性期:

滑膜细胞层增厚滑膜细胞层增厚,由由1-2层增至层增至10多层多层.滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润.微血管新生微血管新生.血管翳血管翳（pannus）形成形成.血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管丰富的结缔组织丰富的结缔组织.慢性期慢性期RA病人的交接处滑膜细胞病人的交接处滑膜细胞及血管数量增加及血管数量增加,长入软骨或骨组织长入软骨或骨组织,形成一种特殊结构形成一种特殊结构,称为血管翳称为血管翳/软骨软骨结合结合（pannus/cartilagejunction）或血或血管翳管翳/骨结合骨结合（pannus/bonejunction）,这一结构是造成这一结构是造成RA病人关节破坏病人关节破坏,关关节畸形节畸形,功能障碍的病理基础功能障碍的病理基础.3.RA时哪些关节易受累时哪些关节易受累?

4.最早症状是什么最早症状是什么?

关节疼痛关节疼痛往往是的往往是的RA最早症状最早症状.易受易受累的关节依次为腕累的关节依次为腕（wrist）,近端指间近端指间（proximalinterphalangealPIP）关节关节,掌指掌指（metacarpa-phalangealMCP）关节关节,跖趾跖趾（metatarso-phalangealMTP）关节关节,其次是膝其次是膝（knee）踝踝（ankle）肘肘（elbow）肩肩（shoulder）等等.RA很少侵犯远端指间很少侵犯远端指间（distalinterpha-langealDIP）关节关节.4.RA的一般临床特征是什么的一般临床特征是什么?

RA的关节炎有何特点的关节炎有何特点?

RA的一般临床特征的一般临床特征:

发病年龄发病年龄:

35-50岁岁,60-69岁两个高峰年龄岁两个高峰年龄段段.男女之比男女之比:

1:

3,女性明显大于男性女性明显大于男性.起病方式起病方式:

缓慢隐匿缓慢隐匿.其他可有低热其他可有低热,乏力乏力,全身不适全身不适,体重下降等体重下降等.RA的关节炎特点的关节炎特点:

对称性小关节疼痛对称性小关节疼痛,肿胀肿胀,晨僵及关节畸形晨僵及关节畸形.晨僵晨僵（morningrigor）:

由于睡眠或活动减少时由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积水肿液蓄积在炎症组织中所致在炎症组织中所致.RA病人晨僵多大于病人晨僵多大于1h,是反映疾病活动和诊断是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指的一个重要指标标.常见常见RA手关节畸形有五种手关节畸形有五种:

尺侧偏移尺侧偏移（ulnardeviation）天鹅颈畸形天鹅颈畸形（swan-neckdeformity）钮扣花畸形钮扣花畸形（boutonnieredeformity）槌状指畸形槌状指畸形（mallet-fingerdeformity）望远镜手望远镜手（opera-glasshand）5.RA有哪些关节外表现有哪些关节外表现?

其基本病理改变是什么其基本病理改变是什么?

RA关节外表现的基本病理改变是关节外表现的基本病理改变是血管炎血管炎（vasculitis）RA的关节外表现的关节外表现:

类风湿结节类风湿结节:

（rheumatoidnodule）易发生在关节隆突部易发生在关节隆突部及及经常受压处经常受压处,如肘部关节鹰嘴突如肘部关节鹰嘴突,骶部骶部,枕部枕部,足跟等部位足跟等部位.有结节者往往都有高滴度的有结节者往往都有高滴度的RF,可随病情缓解而消失可随病情缓解而消失,是活动指标之一是活动指标之一.类风湿血管炎类风湿血管炎:

（rheumatoidvasculitis）主要累及病变组主要累及病变组织织的动脉的动脉,并伴有血栓形成并伴有血栓形成.心脏表现心脏表现:

较少见较少见,可有心包炎可有心包炎,心内膜炎心内膜炎,心肌炎心肌炎,心肌心肌结结节性肉芽肿节性肉芽肿,呼吸系统表现呼吸系统表现:

可有胸膜炎可有胸膜炎,肺内结节肺内结节,肺间质病变肺间质病变.肾脏表现肾脏表现:

少见少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变继发干燥综合征时可见肾间质改变,出现肾小管酸中毒出现肾小管酸中毒.神经系统表现神经系统表现:

多发性周围神经病和嵌压性周围神多发性周围神经病和嵌压性周围神经病经病.干燥综合征干燥综合征:

约约30-40%病人可出现继发干燥综合征病人可出现继发干燥综合征,表现口干表现口干,眼干眼干,肾小管酸中毒肾小管酸中毒.Felty综合征综合征:

RA病人出现脾大病人出现脾大,白细胞减少白细胞减少,甚至贫甚至贫血和血小板减少血和血小板减少.6.RA的活动性指标有哪些的活动性指标有哪些?

血沉血沉30mm/h（erythrocytesedimentationrateESR）急性期反应蛋白增高急性期反应蛋白增高（C-reactionproteinCRP）晨僵晨僵（morningrigor）1小时小时休息时关节疼痛休息时关节疼痛（jointsache）5个个关节肿胀关节肿胀（jointsswelling）5个个类风湿结节类风湿结节（rheumatoidnodule）7.RF（+）就是就是RA吗吗?

RF（-）就能否定就能否定RA吗吗?

类风湿因子类风湿因子（rheumatoidfactorRF）是诊断是诊断RA的七项标的七项标准之一准之一.RA病人病人70%RF（+）,30%RF（-）.RF（+）不仅出现在不仅出现在RA病人中病人中,正常人也有正常人也有5%左右左右RF（+）,还还可见于感染及其它自身免疫性疾病可见于感染及其它自身免疫性疾病.如如:

结核结核（tuberculosisTB）亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎（subacuteinfectiveendocarditisSIE）传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis）系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosusSLE）干燥综合征干燥综合征（SjgrensyndromeSS）混合性结缔组织病混合性结缔组织病（mixedconnectivetissuediseaseMCTD）进行性系统性硬化进行性系统性硬化（progressivesystemicsclerosisPSS）8.关节关节X线检查对线检查对RA有何意义有何意义?

根据根据X线检查如何分期线检查如何分期?

X线线检查是检查是RA诊断和疗效观察的重要指标诊断和疗效观察的重要指标,尤其手指和腕尤其手指和腕X线检查更为重要线检查更为重要.RA的的X线线分期分期:

期期:

关节两端骨质疏松关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组可见到关节周围软组织肿胀影织肿胀影.期期:

由于软骨破坏出现关节间隙狭窄由于软骨破坏出现关节间隙狭窄.期期:

出现骨质破坏出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀可见囊性变和骨侵蚀.期期:

出现关节半脱位出现关节半脱位,纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直.9.如何诊断如何诊断RA?

目前诊断目前诊断RA参照参照1987年美国风湿病学会年美国风湿病学会（AmericanRheumatismAssociation,ARA）提出的分类标准提出的分类标准:

晨僵持续至少晨僵持续至少1小时小时（6周周）有有3个或个或3个以上的关节肿个以上的关节肿（6周周）腕腕,掌指掌指,近端指间关节肿近端指间关节肿（6周周）对称性关节肿对称性关节肿（6周周）有皮下结节有皮下结节手手X线片改变线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄至少有骨质疏松和关节间隙狭窄.类风湿因子阳性类风湿因子阳性（滴度滴度1:

20）上述上述7项中有项中有4项者即可诊为类风湿关节炎项者即可诊为类风湿关节炎10.早期诊断早期诊断RA的实验室指的实验室指标有哪些标有哪些?

抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体（anti-keratinantibody,AKA）特异性特异性90%,敏感性敏感性36%抗核周因子抗核周因子（anti-parinuclearfactor,APF）特异性特异性94%,敏感性敏感性36%抗抗RA33特异性特异性99%,敏感性敏感性36%抗抗Sa抗体抗体特异性特异性98%,敏感性敏感性43%11.RA与与强直性脊柱炎强直性脊柱炎,骨性骨性关节炎关节炎,系统性红斑狼疮及风系统性红斑狼疮及风湿性关节炎的鉴别要点是什湿性关节炎的鉴别要点是什么么?

强直性脊柱炎强直性脊柱炎（ankylosingspondylitisAS）骨性关节炎骨性关节炎（osteoarthritisOA）系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosusSLE）风湿性关节炎风湿性关节炎（rheumaticarthritis）RA与与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点及风湿性关节炎的鉴别要点RAASOASLE风湿性关节炎风湿性关节炎发病年龄发病年龄35-505013-407-16（岁岁）60-69性别性别女女男男男男女女女女男男女女男男男男=女女起病方式起病方式慢慢慢慢慢慢慢慢急急受累关节受累关节小关节小关节大关节大关节大关节大关节不定不定大关节大关节RF（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）X线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变隙狭窄关节炎形成隙狭窄关节炎形成12.改善症状的抗风湿药有哪些改善症状的抗风湿药有哪些？

改善症状的抗风湿药物一般分为改善症状的抗风湿药物一般分为三三类类:

一类非甾体抗炎药一类非甾体抗炎药.二类慢作用抗风湿药二类慢作用抗风湿药.三类糖皮质激素三类糖皮质激素.13.非甾体抗炎药治疗非甾体抗炎药治疗RA14.的药理作用是什么的药理作用是什么?

15.有何副作用有何副作用?

非甾体抗炎药非甾体抗炎药（nonsteriodanti-inflammatorydrugs,NSAID）的药理作用的药理作用:

通过抑制环氧化酶通过抑制环氧化酶（COX）的活性的活性,从而抑制花生从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素四烯酸最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的达到消炎止痛的目的.近年发现近年发现COX有有两种异构体两种异构体,COX-1和和COX-2,各自各自起着不同的作用起着不同的作用.COX特异性特异性COX-2抑制剂抑制剂COX-1COX-2生理性前列腺素生理性前列腺素炎症性前列腺素炎症性前列腺素保护胃粘膜保护胃粘膜产生炎症反应产生炎症反应增加肾血流增加肾血流NSAID的的副作用副作用:

胃肠道反应胃肠道反应:

胃肠粘膜糜烂胃肠粘膜糜烂,溃疡和出溃疡和出血血,严重着可有胃穿孔严重着可有