类风湿关节炎的临床治疗师强华.pptx

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类风湿关节炎的临床治疗山西中医学院附属医院师强华前言类风湿关节炎（RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约0.32-0.36。

主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。

发病机制发病机制11、抗原进入人体、抗原进入人体与巨细胞膜上的与巨细胞膜上的22类组织类组织相容性复合物结合成复合物。

相容性复合物结合成复合物。

22、TT细胞识别细胞识别辅助性辅助性TT细胞活化，分泌细胞因细胞活化，分泌细胞因子子TNF-a.IL-1TNF-a.IL-1，66，88等。

等。

33、使、使BB细胞活化为浆细胞而分泌大量细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG（IgG（含类风含类风湿因子，抗体湿因子，抗体），TNF-a,IL-1TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎症等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，反应，并导致骨关节的破坏，IL-1IL-1是引起是引起RARA的全的全身症状及身症状及CRPCRP和和ESRESR增快的主要因素。

增快的主要因素。

Ag巨噬细胞巨噬细胞Th细胞活化细胞活化T细胞细胞B细胞细胞细胞因子：

细胞因子：

IL-1、IL-6、TNF继续分泌：

继续分泌：

IL-2、IL-3、IL-4干扰素等干扰素等免疫球蛋白：

免疫球蛋白：

RF、其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白关节的滑膜炎关节的滑膜炎血管炎血管炎病理改变病理改变v关节滑膜炎关节滑膜炎（synovitis）（synovitis）：

基本病理改变基本病理改变急性期：

急性期：

渗出性和血管浸润性，滑膜下小血渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。

间质水肿和中性粒细胞浸润。

慢性期：

慢性期：

滑膜增生肥厚形成滑膜增生肥厚形成绒毛绒毛状突起，突状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。

畸形及功能障碍。

临床表现症状和体征症状和体征：

受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。

关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1h以上。

最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。

重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。

除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变实验检查实验检查：

多数活动期患者有轻中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60踟患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。

抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（ccr）等自身抗体对RA的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30左右。

X线线检查检查：

为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足x线片，以及其他受累关节的x线片。

RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松骨质疏松，继之出现关节间关节间隙狭窄隙狭窄，关节关节破坏，关节脱位或融合破坏，关节脱位或融合。

诊断标准晨僵持续1小时（每天），病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿，至少6周；有皮下结节；手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：

能照常进行日常生活和各项工作级：

可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：

可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限级：

日常生活的自理和参与工作的能力均受限关节影像X线ECT1、全身表现、全身表现发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、类风湿结节类风湿结节3、类风湿血管炎类风湿血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等炎等4、干燥综合征及其他表现干燥综合征及其他表现关关节节外外表表现现类风湿结节类风湿结节（rheumatoidnodule）是本病较特异的皮肤表现，出现在是本病较特异的皮肤表现，出现在20-20-30%30%患者患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布结节中心为纤维素样坏死组织，周围上结节中心为纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织肉芽组织提示本病的活动提示本病的活动图片图片类风湿血管炎类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位：

皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变心脏受累心包炎，冠状动脉炎神经系统脊髓受压、周围神经炎其他其他干燥综合症：

干燥综合症：

3040病人出现，表现病人出现，表现为口干为口干眼干、肾小管酸中毒眼干、肾小管酸中毒贫血：

贫血：

小细胞低色素性小细胞低色素性原原因：

疾病本因：

疾病本身，非身，非甾体抗炎药引起的胃肠甾体抗炎药引起的胃肠道出血道出血弗弗尔他（尔他（Felty）综合症：

）综合症：

RA伴有脾大、中伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少板减少。

心心心心脏损害脏损害脏损害脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现胃胃胃胃肠道表现肠道表现肠道表现肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤肾肾肾肾损害损害损害损害本病的血管炎很少累及肾。

偶有临床报道。

抗风湿药物可能引起肾损害神经病变神经病变神经病变神经病变脊髓受压：

由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：

正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：

小血管炎的缺血性病变引起鉴别诊断强直性脊柱炎强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。

强直性脊柱炎的特点：

主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。

强直性脊柱炎的特点：

男性多见；男性多见；主要侵犯骶主要侵犯骶髂关节及脊柱；髂关节及脊柱；与遗传基因与遗传基因HLA-B27有关；有关；90%95%的患者的患者RF为阴性为阴性。

银屑病关节炎银屑病关节炎（psoriaticarthritis，PA）皮肤银屑病后若干年皮肤银屑病后若干年30%50%患者表现为对称性多关节炎。

不同点是本病累及远端指患者表现为对称性多关节炎。

不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。

同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。

同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。

为阴性。

骨关节炎骨关节炎（osteoarthritis，OA）为为退行性关节病，本病特点：

退行性关节病，本病特点：

发病年龄多在发病年龄多在50岁以上；岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；累及膝、髋等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，血沉正常，RF阴性；阴性；X线显示关节边缘呈线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。

唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。

痛风痛风（gout）（gout）结缔组织病所致的关节炎结缔组织病所致的关节炎,如如SS、系统性红斑狼疮（、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎其他病因的关节炎:

风湿性关节炎，反应性关节炎等风湿性关节炎，反应性关节炎等一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗药物治疗（一一）非甾体抗炎药非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）作用机制：

通过抑制环氧酶作用机制：

通过抑制环氧酶（COX）COX）的作用，减少前列腺素合成，产生抗的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。

炎止痛作用。

COXCOX有两种同功酶有两种同功酶（COX-1COX-1，COX-2）COX-2）不能更改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏不良反应：

胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝不良反应：

胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等肾损害等注意事项：

剂量个体化，注意事项：

剂量个体化，只有在一种只有在一种NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用1122周后无效才更周后无效才更改为另一种改为另一种，不宜同时服用两种不宜同时服用两种NSAIDsNSAIDs。

老年人宜选择半衰期短的。

老年人宜选择半衰期短的NSAIDsNSAIDsDMARDsDMARDs具有具有改善和延缓病情进展作用改善和延缓病情进展作用，较较NSAIDsNSAIDs发挥作用发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需慢，临床症状的明显改善大约需1-61-6个月，个月，故又称慢作故又称慢作用用药药RARA一经诊断即开始一经诊断即开始DMARDsDMARDs治疗。

治疗。

首选首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤（MTXMTX），并），并将其作为联合治疗的基本药物。

如患者对将其作为联合治疗的基本药物。

如患者对MTXMTX不能耐受，可改不能耐受，可改来氟米特或其他来氟米特或其他DMARDsDMARDs

（二）改变病情抗风湿药（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）药物药物起效时起效时间间（个月个月）常用剂常用剂量量（mgmg）给药给药途径途径毒性反应毒性反应甲氨蝶呤甲氨蝶呤11-227.57.51515每周每周口服口服肌注肌注静注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）可能危及生命）柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶11-22100010002323次次/日日口服口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。

不耐受。

对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用来氟米特来氟米特11-221020102011次次/日日口服口服腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹氯喹氯喹22-4425025011次次/日日口服口服头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性、心肌心肌损害，禁用于窦房结损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs药物药物起效起效时间时间（个月个月）常用剂量常用剂量（mgmg）给药给药途径途径毒性反应毒性反应羟氯喹羟氯喹22-442002001122次次/日日口服口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者金诺芬金诺芬44-66331122次次/日日口服口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。

但发生率低，腹泻常见。

硫唑嘌呤硫唑嘌呤22-33505015015011次次/日日口服口服骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）肠道症状