第二节-韧带损伤的康复.ppt

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韧带损伤的康复5505宿舍定义韧带损伤包括局部挫伤、部分断裂和全部断裂，是指韧带因受暴力引起过度牵伸所致不同程度的韧带纤维或其附着处的断裂。

1、诊断

（1）征状常有明确的直接或间接暴力所致的急性损伤史，并产生剧烈疼痛及关节不稳，不能完成正在进行的动作或走动。

损伤几小时后逐渐出现膝关节内积血、肿胀、关节活动范围受限。

多数患者随着关节积血，疼痛加重及肌肉保护性痉挛，使膝固定于屈曲位，拒绝任何半动或活动。

亚急性期症状可因运动水平和运动类型而变化，多数患者在试图改变方向时会发生不稳定。

韧带损伤通常伴有复合伤的其他症状表现。

症状较重时影响日常生活。

一、膝韧带损伤

（一）膝关节前交叉韧带损伤膝前交叉韧带（AnteriorCruciateLigament,ACL）主要作用是限制胫骨的前移，限制过度内外翻和内外旋。

镜下ACL重建术后康复计划的设计与实施，可依据膝部运动解剖与生物力学特点，有针对性地解决膝关节运动功能、肌萎缩、股胫骨相对滑动和滚动对移植韧带的牵拉等问题。

膝前交叉韧带解剖图2）前抽屉试验:

患者平卧，膝屈曲90，屈髋90，双足平置于床上，保持放松。

检查者坐在床上，抵住患者双足使之固定，双手握住膝关节的胫骨端，向前方拉小腿，如出现胫骨前移比健侧大5mm为阳性，为前直向不稳定。

（2）体征1）Lachman试验:

患者平卧，膝关节屈曲30，检查者双手分别放在股骨下端和胫骨上端，向后推大腿和向前拉小腿，有松弛、错动感者为阳性。

一般分为三度:

0度，无胫骨前移;I度，胫骨明显前移但有硬性终止点;II度，有明显的胫骨前移并伴有软性终止点。

对膝关节ACL损伤有着很高的诊断敏感度。

（3）影像学检查1）普通X线平片:

患者主动收缩股四头肌将膝关节达到最大伸直位，拍摄双膝X线片，用髁间窝顶点线的延长线与胫骨平台相交点到胫骨平台前缘的距离表示胫骨前移的距离。

同时采用顶-平台相交率，即髁间窝顶点线的延长线与胫骨平台相交点B到胫骨平台前缘A的距离AB，与胫骨平台的前后长度AC的比值的百分数来表示胫骨相对于胫骨向前移位的程度。

拍摄膝关节标准前后位和侧位X线片，以及髌骨轴位片可显示ACL韧带在胫骨隆突部附着区或侧副韧带上的撕脱骨折块。

2）MRI:

诊断ACL断裂准确性达95%以上。

在矢状位上完整的ACL影像，应将下肢外旋15-20，早期MRI检查对获得明确诊断有价值。

3）超声检查：

高分辨超声对急性膝关节前交叉韧带断裂有诊断价值，指征分为直接征象和间接征象，准确率达到88%-95%，但对部分纤维束断裂则准确性较差。

检查时患者仰卧位，屈膝90，屈髋45，足中立位，探头置于髌腱前方并向外侧旋转20-30，沿ACL走行方向进行纵断面扫描。

正常ACL在纵断面扫描时呈均匀低回声状态，双侧形态、厚度相同，在胭窝处横切时，股骨外侧裸ACL起始处滑膜呈光滑线状回声，滑膜周围无异常回声。

如果膝关节ACI，出现肿胀、回声不均、连续回声中断及低或无回声暗区等声像图改变，提示ACL损伤。

2、康复评定

（1）韧带损伤程度分类法：

1968年美国运动医学委员会将韧带损伤分为3种不同程度的损伤：

I度（轻度）:

限于极少韧带纤维撕裂，局部疼痛;II度（中度）:

有多数韧带纤维的撕裂，较多功能丧失和明显关节反应;III度（重度）;为韧带完全撕裂，伴明显不稳定。

（2）膝关节应力试验不稳定程度分类不稳定（+）:

关节面分离5mm;不稳定（+）:

关节面分离5-10mm;不稳定（+）:

关节面分离10mm或10mm。

（3）Lysholm膝关节评分量表：

主要用于膝关节韧带损伤后的临床治疗效果评测。

主要内容有8个方面（共100分）:

跋行（0-5分），负重（0-5分），是否有绞锁（0-15分），关节不稳（0-25分），疼痛（0-25分），肿胀（0-10分），上下阶梯（0-10分），下蹲（0-5分）。

（4）关节测量仪评定：

可采用专门的关节测量仪进行，以通过测量膝关节在某角度下胫骨相对于股骨的移动距离，从而判定膝关节前后向稳定性。

（5）下肢周径测定、关节活动范围（ROM）评定及肌力评定（包括等速肌力测定）。

3、康复治疗

（1）治疗原则1）保守的康复治疗:

术后通过限制膝关节伸直和避免早期膝关节伸展运动时股四头肌主动收缩来保护新移植的韧带;待移植韧带基本成熟后，再采用开链训练来加大肌力训练的效率。

移植自体或同种异体韧带需要12-18个月才能恢复到正常的张力，运动员6个月可以恢复运动，而普通患者则需要更长的时间逐渐恢复到正常运动。

这种方法能够获得膝关节较好的稳定性，但易产生膝前疼痛、膝关节伸直受限、股四头肌无力、膝僵直等问题。

2）积极的康复治疗:

术后即使术膝保持与正常膝一致的伸直，或过伸5，并要求早期膝屈曲训练，1周达到90，3周达到120。

为避免加重对修复的ACL应力，建议以闭链训练代替开链训练。

在12周即开始等速肌力测定，积极的康复计划能够预防膝关节伸直并发症。

保护性支具要求穿戴3个月。

可以将积极的康复方法用于常规的ACL重建术后，而保守的康复方法用于复杂的或复合性损伤的病例。

（2）具体方法A、镜下ACL重建术后康复计划（积极）1）手术后0-3d:

配带保护性支具，完全被动伸直，且与未受累肢体对称;冰敷，15-20min/次，3-5次/d;穿压力套或者弹力袜，帮助消肿;用助行器或拐杖作步行训练，逐渐负重，第1天患侧下肢可以负重25%-50%（同时进行半月板缝合术者除外）;早期运动包括踝泵运动、等长收缩、直腿抬高、候骨活动、滑板运动。

2）第1一2周:

闭链运动，伸、屈0-100。

3）第3一4周:

开链运动，达到一定的肌力、膝关节可以完全伸展与屈曲，并有较好的步态;借助电刺激、生物反馈进行肌力训练。

4）第4一12周:

固定脚踏车、上下阶梯训练;继续保持完全关节活动度、柔韧性训练、水疗;闭链运动训练，屈曲100。

5）第6周:

本体感觉的训练。

6）第8周:

加强开链运动。

7）第12周:

等速运动训练，伸展限制在15，增加微蹲的动作。

完全伸展与屈曲、无伸展迟滞，14周开始抗阻力强化训练。

8）第16周：

增加跑步的动作（向前、向后和突然停止）。

9）第20周：

可以做一些膝关节有旋转的动作，早期训练基本动作，每项15次;每周递加运动量，继续平衡功能训练。

术后每个动作做20次、25次、30次，3次/d。

抗阻力训练期进度取决于患者恢复程度，即每个动作20或30次，重复3次。

术后3月保持全ROM，100%负重，恢复正常步态。

（2）镜下ACI，重建术后康复（保守）1手术后第14周:

强调ACL在受保护的情况下尽早进行关节活动、负重和肌力训练，配带保护性支具，防止胫骨前移和膝关节转动。

术后第1天:

开始躁泵运动、直腿抬高、簇骨活动、关节活动度训练。

第1周:

支具锁在伸展与屈曲为30/30以后每周逐渐扩大范围。

单纯ACL损伤第1周开始以负重体重的25%（第3-4周达到100%负重）。

第4周:

睡眠时去除支具;闭链运动训练。

2）第5-12周:

逐渐开始开链运动，以达到一定的肌力、膝关节可以完全伸展;12周后应有较好的步态;可应用肌肉电刺激、生物反馈、本体感觉的训练、加强开链运动和增加微蹲的动作。

3）第12-20周:

增加跑步动作（向前、向后和突然停止）和膝关节旋转动作，继续平衡功能训练。

4）第6月:

等速运动训练。

十五、踝部韧带损伤【概述】踝部骨与骨之间有韧带相连，其中最重要的有内、外侧韧带和前后韧带。

踝关节是人体承受负荷最大的关节。

在受到极度礁屈、背伸及内、外翻应力和旋转应力的作用下容易造成损伤。

由于解剖学上的特点，躁部外侧韧带损伤最常见。

诊断要点1.外伤史多数急性损伤病例有明确外伤史。

2.症状外侧韧带损伤时外躁关节肿胀、疼痛。

内侧韧带损伤时出现内踝下区疼痛、肿胀，内踝后方也可以有肿胀和疲血。

下胫膝韧带损伤可表现为踝关节前方肿胀。

3.体征外侧韧带损伤时，外躁部皮下片状痕斑、压痛;关节活动受限;合并撕脱骨折或关节脱位时，躁部不能疏屈与内翻，足被动内翻时疼痛加重。

内侧韧带损伤时，出现内棵下区皮下疲血、压痛，足被动外翻时疼痛加重。

康复评定4.影像学检查内翻应力下摄躁部正位X线片，测量距骨倾斜角（胫骨下关节面和距骨顶平行线之间的夹角），可显示此角若大于健侧1倍，示排距前韧带断裂;大于2一3倍，则为胖距前韧带和胖跟韧带断裂;大于5倍，表示外躁韧带完全断裂。

也可显示有无撕脱性骨折。

主要包括疼痛程度评定，踝关节活动范围评定，踝关节稳定功能评定。

康复治疗物理治疗（l）制动:

急性期要采取制动，应用专用的踝关节支具或石膏固定，严格控制躁关节活动范围。

前距腓韧带不完全损伤，固定于外翻、背伸位;腓跟韧带不完全断裂，将踝关节置于功能位、外翻位固定。

后腓距韧带不完全性损伤置外翻、礁屈位固定。

三角韧带不完全断裂，给予内翻位固定。

单纯性下胫腓韧带损伤，采用小腿石膏，并且在踝关节上方两侧双手加压。

（2）运动疗法:

一般固定4-5周，然后去支具或石膏等固定物，进行功能训练。

（3）冷疗法:

多用于急性损伤后一早期，可以缓解疼痛、减轻水肿。

l）冷敷法:

冰袋内盛冰镇水，或将碎冰放入塑料袋或橡胶袋中，放置在局部，10-20min/次，34次/d。

持续局部直接冷敷15一20min/次，3-4次/d。

2）冰块按摩:

用冰块按摩急性损伤部位，作环形缓慢移动，5-10min。

3）冷热交替治疗:

用于亚急性期和慢性损伤期。

将肢体在冷水中浸泡5min，又在热水中浸泡5min，如此循环，分别在冷热水中浸泡各3次，约30min或先热敷10-15min，然后做肢体运动训练，训练结束时冰敷15-20min。

冷热交替治疗主要用于术后伤口已经愈合的患者。

热作用使血管扩张，血流加速，肌肉僵硬缓解，肌肉、肌键组织松弛，利于接着做运动训练，运动训练结束时冰敷，可以镇痛，防止关节肿胀。

冷疗时注意控制时间和温度，过长时间或温度过低时皮肤变硬，微隆起，出现冻结，会造成组织破坏。

（4）磁疗法:

脉冲磁场:

将两个磁头分别放置在患足关节两侧0.6-0.8T，20min/次，1次/d,10-20次为1疗程。

（5）电疗法:

主要采用超短波疗法，关节明显肿胀和积液时选择无热量，患膝对置法，10-15min/次，1次/d，促进组织渗出液吸收。

关节无肿胀时，可采用微热量，15min/次，1-20次为1个疗程。

（6）超声波疗法:

采用直接接触移动法，0.5-1.25W/cm，5-8min/次，1次/d,10-15次为1疗程。