第七节肺结核病人的护理.ppt

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结结核核结结核核流行病学流行病学世界头号传染病世界头号传染病我国现结核病患者居全球第我国现结核病患者居全球第2位位高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高大部分病人未发现大部分病人未发现结结核核概述概述最古老的传染病之一。

最古老的传染病之一。

HIV、预防系统的不完善、预防系统的不完善、耐药菌耐药菌的出现及扩展、的出现及扩展、导致全球结核病疫情明显上升。

导致全球结核病疫情明显上升。

-目前是传染病的头号杀手。

目前是传染病的头号杀手。

-3月月24日日“全球防治结核病日全球防治结核病日”病因明确，可以预防、控制。

病因明确，可以预防、控制。

化学药物化学药物目前仍是结核最有效的治疗方法。

目前仍是结核最有效的治疗方法。

结结核核结结核核病因和发病机制

（一）结核菌

（一）结核菌1、分支杆菌，抗酸杆菌，好氧，生长缓慢。

、分支杆菌，抗酸杆菌，好氧，生长缓慢。

2、抵抗力强：

抵抗力强：

在阴湿处能生存在阴湿处能生存5个月以上个月以上烈日曝晒烈日曝晒2h512来苏接触来苏接触212h70酒精接触酒精接触2min煮沸煮沸1min将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。

将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。

均能被杀灭均能被杀灭结结核核

（二）感染途径

（二）感染途径主要：

呼吸道主要：

呼吸道其次：

消化道。

其次：

消化道。

传染源：

传染源：

-主要是排菌的肺结核病人主要是排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）。

结结核核结结核核结结核核抗酸杆菌，专性需氧抗酸杆菌，专性需氧人、牛、鼠型和非洲型五个类型人、牛、鼠型和非洲型五个类型特点对外界抵抗力较强特点对外界抵抗力较强菌体结构复杂菌体结构复杂类脂质：

与致病力有关，并保护菌体类脂质：

与致病力有关，并保护菌体蛋白质：

变态反应的变应原蛋白质：

变态反应的变应原糖类：

与菌体的免疫反应有关糖类：

与菌体的免疫反应有关耐药性（天然耐药和继发耐药）耐药性（天然耐药和继发耐药）结结核核传染源：

痰中带菌的病人传染源：

痰中带菌的病人传播途径传播途径呼吸道为主呼吸道为主消化道消化道泌尿生殖系统泌尿生殖系统皮肤皮肤淋巴、血行播散淋巴、血行播散易感人群易感人群结结核核人体免疫力：

人体免疫力：

细胞免疫为主细胞免疫为主非特异性免疫力非特异性免疫力：

对任何病均有，较弱：

对任何病均有，较弱特异性免疫力：

具有特异性，较强特异性免疫力：

具有特异性，较强变态反应：

变态反应：

型（迟发型）型（迟发型）48w感染：

受过感染而不发病，健康感染：

受过感染而不发病，健康患病：

有明确组织病变患病：

有明确组织病变四、四、结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结结核核1、人体免疫力、人体免疫力2、变态反应、变态反应3、初感染与再感染、初感染与再感染科赫（科赫（koch）现象）现象：

机体对结核菌再感染与初：

机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象感染所表现出不同反应的现象红肿、溃疡、坏死愈合T.B.局部红肿溃疡、经久不愈死亡死亡结结核核

（1）、渗出）、渗出TB炎症早期或病灶恶化炎症早期或病灶恶化病变组织内菌量多，变态反应强病变组织内菌量多，变态反应强

（2）、增殖）、增殖结核结节结核结节菌量较少，细胞免疫占优势菌量较少，细胞免疫占优势结节中无菌结节中无菌（3）、变质）、变质干酪样坏死干酪样坏死机体抵抗力机体抵抗力，菌量过多，变态反应强烈，菌量过多，变态反应强烈含菌很多含菌很多4、结核的基本病理改变结核的基本病理改变结结核核5、肺结核的病理特点、肺结核的病理特点结核结节结核结节干酪样坏死干酪样坏死空洞空洞结结核核（四）、临床表现四）、临床表现1结核毒性症状结核毒性症状午后潮热、乏力、食欲不振、体重减轻、午后潮热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。

当肺部病灶急剧进展播散时，可盗汗等。

当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。

有高热，妇女可有月经失调或闭经。

2呼吸系统症状呼吸系统症状

（1）咳嗽、咳痰和）咳嗽、咳痰和咯血咯血

（2）胸痛）胸痛（3）呼吸困难）呼吸困难重点重点结结核核结结核核体征体征早期：

病灶小或位于肺组织深部，多无异早期：

病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。

常体征。

病变范围较大病变范围较大-实变征：

患侧呼吸运动减实变征：

患侧呼吸运动减弱；叩诊浊音；听诊呼吸音减低或支气管弱；叩诊浊音；听诊呼吸音减低或支气管肺泡呼吸音。

肺泡呼吸音。

因肺结核因肺结核好发生好发生在上叶的尖后段和下叶背在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。

嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。

结结核核3、临床类型

（1）、）、原发型肺结核：

原发型肺结核：

原发综合征（原发综合征（原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结炎）原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结炎）（22）、）、血行播散型血行播散型急性：

粟粒状阴影急性：

粟粒状阴影亚急性：

斑点状阴影亚急性：

斑点状阴影（33）、）、继发型肺结核继发型肺结核a.a.浸润型肺结核、浸润型肺结核、b.b.空洞型肺结核病空洞型肺结核病c.c.结核球结核球d.d.干酪性肺炎、干酪性肺炎、e.e.慢性纤维空洞型肺结核：

广泛纤维化、空洞、气慢性纤维空洞型肺结核：

广泛纤维化、空洞、气管及纵膈移位管及纵膈移位（44）、）、结核性胸膜炎结核性胸膜炎干性干性无异常无异常渗出性渗出性胸腔积液胸腔积液（55）、）、肺外结核肺外结核肠结核、肝结核、肾结核等肠结核、肝结核、肾结核等结结核核分型的主要依据分型的主要依据I型：

型：

原发型肺结核原发型肺结核型型：

血行播散型肺结核：

血行播散型肺结核型型：

继发型肺结核：

继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型型：

结核性胸膜炎型：

结核性胸膜炎型：

肺外结核型：

肺外结核结结核核是小儿肺是小儿肺TB的主要类型的主要类型原发综合征原发综合征：

肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎：

肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎X线线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构成成哑铃状哑铃状1、I型：

型：

原发型肺结核原发型肺结核结结核核急性：

一次大量菌，免疫力低下急性：

一次大量菌，免疫力低下大小、密度、分布均匀，边界清晰大小、密度、分布均匀，边界清晰-“三均匀三均匀”慢性：

少量菌分批，免疫力较高慢性：

少量菌分批，免疫力较高新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均-“四不均匀四不均匀”亚急性亚急性2、血行播散型肺结核血行播散型肺结核结结核核结结核核结结核核浸润性肺浸润性肺TB：

临床最常见的肺结核临床最常见的肺结核X线：

线：

锁骨上下锁骨上下，片状、云絮状，边缘模糊，片状、云絮状，边缘模糊干酪性（结核性）肺炎：

干酪性（结核性）肺炎：

X线：

密度均匀磨玻璃状阴影、虫蚀样空洞线：

密度均匀磨玻璃状阴影、虫蚀样空洞结核球（瘤）：

结核球（瘤）：

X线：

病灶孤立、境界分明，直径线：

病灶孤立、境界分明，直径24cm多为一个，有时多个，多位于肺上叶多为一个，有时多个，多位于肺上叶慢纤空：

慢纤空：

X线：

线：

多种性质，星星、月亮、垂柳多种性质，星星、月亮、垂柳3、继发型肺结核继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型结结核核结结核核结结核核结结核核结结核核4、结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎X线：

无异常线：

无异常结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎X线：

少量积液：

肋膈角变钝线：

少量积液：

肋膈角变钝中等量：

向外、向上的弧形上缘阴影中等量：

向外、向上的弧形上缘阴影大量：

均匀密度增高影、纵膈气管推向健侧大量：

均匀密度增高影、纵膈气管推向健侧结核性脓胸结核性脓胸结结核核5、肺外结核肺外结核肠、肝、肾、骨关节、脑膜的结核肠、肝、肾、骨关节、脑膜的结核结结核核结结核核实验室及其他检查实验室及其他检查结核杆菌检查结核杆菌检查影像学检查影像学检查结核菌素试验结核菌素试验BloodRTESR纤支镜浅表淋巴结活检结结核核结核杆菌检查结核杆菌检查确诊确诊TB最特异性方法最特异性方法找到找到TB菌是菌是“金标准金标准”痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性方法方法：

找结核杆菌：

涂片、集菌、培养找结核杆菌：

涂片、集菌、培养聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR）结结核核影像学检查影像学检查结结核核OT试验方法：

前臂内侧（方法：

前臂内侧（左侧前臂曲侧中上部左侧前臂曲侧中上部1/3处处）皮内试）皮内试验（验（5U/1U），观察），观察48-72h局部反应。

局部反应。

结果判断：

结果判断：

（皮肤硬结大小）（皮肤硬结大小）成人成人阳性阳性受过感染或接种后，不受过感染或接种后，不一定患病；阴性没受感染一定患病；阴性没受感染,假阴性（重症、免疫抑制）假阴性（重症、免疫抑制）,婴幼儿：

强阳性为活动性肺结核婴幼儿：

强阳性为活动性肺结核PPD试验（试验（5IU）：

阳性为硬结直径）：

阳性为硬结直径5mm（特异性特异性强）结结核核目的：

测定人体是否受过感染的一种方法目的：

测定人体是否受过感染的一种方法方法：

可用方法：

可用12000（5U）或）或110000（1U）的）的PPD稀释液稀释液0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注）在左前臂屈侧作皮内注射，经射，经48-96h（通常（通常72h）测皮肤硬结直径：

）测皮肤硬结直径：

20mm或局部水泡与坏死者或局部水泡与坏死者强阳性强阳性（+）结结核核PDD强阳性（起水泡）强阳性（起水泡）PDD强阳性（起水泡）强阳性（起水泡）结结核核意义：

意义：

阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗阴性阴性没感染没感染结核菌感染尚未到结核菌感染尚未到4-8周，变态反应未完全建立周，变态反应未完全建立应用糖皮质激素等免疫抑制剂者应用糖皮质激素等免疫抑制剂者严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重结核病和危重病人严重结核病和危重病人麻疹、百日咳等各种急性感染麻疹、百日咳等各种急性感染淋巴淋巴C、免疫、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）缺陷（如白血病、艾滋病等）5活动性结核病人也可阴性活动性结核病人也可阴性操作失误操作失误结结核核治疗要点治疗要点化疗化疗对症支持治疗对症支持治疗手术手术结结核核对控制结核起决定性作用对控制结核起决定性作用是现代结核最主要的基础治疗是现代结核最主要的基础治疗是控制传染的唯一有效措施是控制传染的唯一有效措施凡是活动性肺凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗均需进行抗痨治疗化疗目标：

预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌化疗目标：

预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌原则：

早期、联用、适量、规律、全程用药原则：

早期、联用、适量、规律、全程用药常用抗结核药物常用抗结核药物化疗方案化疗方案结结核核药名名缩写写主要副作用主要副作用异烟异烟肼HH，INHINH周周围神神经炎，偶炎，偶见肝功能肝功能损害害利福平利福平RR，RFPRFP肝功能肝功能损害，害，过敏反敏反应吡吡嗪酰胺胺ZZ，PZAPZA胃胃肠道不适，肝功能道不适，肝功能损害害高尿酸血症高尿酸血症链霉素霉素SS，SMSM听力障碍，眩听力障碍，眩晕，肾功能功能损害害乙胺丁醇乙胺丁醇EE，EMBEMB视神神经炎炎对氨基水氨基水杨酸酸PP，PASPAS肝功能肝功能损害，胃害，胃肠道不适道不适l常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关l发生严重反应应立即停药发生严重反应应立即停药l有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用杀菌剂杀菌剂半杀菌剂半杀菌剂抑菌剂抑菌剂结结核核化疗方法：

化疗方法：

两阶段疗法：

提高疗效，减少副作用两阶段疗法：

提高疗效，减少副作用