第七组不良事件上报620.ppt

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医院管理工具理论与实战培训班医院管理工具理论与实战培训班医院管理工具理论与实战培训班医院管理工具理论与实战培训班第第第第7777组组组组应用应用PDCAPDCA建立完善医院建立完善医院不良事件上报和处理体系不良事件上报和处理体系2014-06-202014-06-202014-06-202014-06-20青岛青岛青岛青岛我们的团队我们的团队姓名姓名单位单位缪建华缪建华浙江省医疗质量控制与评价办公室浙江省医疗质量控制与评价办公室刘刘红红湖北潜江市中心医院湖北潜江市中心医院蒋蒋琰琰四川大学华西口腔医院四川大学华西口腔医院张张燕燕兰州大学第二医院兰州大学第二医院计福来计福来河北省承德县医院河北省承德县医院姜秀山姜秀山齐齐哈尔建华医院齐齐哈尔建华医院张效宇张效宇牡丹江市第一人民医院牡丹江市第一人民医院刘刘畅畅吉林大学第一医院吉林大学第一医院田向群田向群山东安丘市人民医院山东安丘市人民医院徐徐建建山东青岛胶州中心医院山东青岛胶州中心医院冯绍杰冯绍杰山东烟台龙口市人民医院山东烟台龙口市人民医院孙孙亮亮山东大学第二医院山东大学第二医院雷雷震震解放军空军总医院解放军空军总医院陈晓红院长陈晓红院长指导老师：

指导老师：

案例背景案例背景不良事件及时准确上报是国家对医院的要求。

不良事件及时准确上报是国家对医院的要求。

但是目前很多医院存在不良事件漏报或瞒报的情但是目前很多医院存在不良事件漏报或瞒报的情况，同时也存在出现不良事件后医护处理不适当，况，同时也存在出现不良事件后医护处理不适当，甚至引发严重后果。

甚至引发严重后果。

某科室不良事件登记表上记载某科室不良事件登记表上记载了一位患者化疗时静脉输液通道附了一位患者化疗时静脉输液通道附近出现渗漏，局部组织出现损伤，近出现渗漏，局部组织出现损伤，护士给予硫酸镁外敷，局部利多卡护士给予硫酸镁外敷，局部利多卡因注射等处理，但是因注射等处理，但是未见医嘱未见医嘱，也，也未见病程记录未见病程记录。

成立改进成立改进成立改进成立改进小组小组小组小组构成构成姓名姓名职务职务职责职责组长XXX负责项目的整体协调副组长XXX协助组长负责项目的日常推进XXX协调员XXX作为项目咨询员，指导改进项目的具体设计，包括资料收集工具与分析方法的现场培训等XXX协助协调员工作，监督项目资料收集工作秘书XXX负责会议召集、记录会议纪要等、收集资料成员XXX参与改进XXX参与改进XXX参与改进XXX参与改进、协助收集资料拟定活动计划（甘特图）拟定活动计划（甘特图）拟定活动计划（甘特图）拟定活动计划（甘特图）活动计划表活动计划表活动计划表活动计划表月份周期2013年6月2013年7月2013年8月2013年9月2013年10月2013年11月2013年12月活动项目1234123412341234123412341234负责人1、主题选定XXX2、活动计划拟定XX3、现状把握XXX4、目标设定XXX5、解析XXX6、对策拟定XXX7、对策实施与检讨XXX8、效果确认XXX9、标准化XXX10、检讨与改进XXX注：

计划进度注：

计划进度实际进度实际进度-把握现状把握现状调查该院调查该院6-8月不良事件上报情况，如下表月不良事件上报情况，如下表20132013年年年年肿瘤科肿瘤科肿瘤科肿瘤科妇科妇科妇科妇科普外科普外科普外科普外科泌外科泌外科泌外科泌外科呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科消化科消化科消化科消化科6月月1020107月月0100008月月011010合计合计12302011、人员因素、人员因素22、设备因素、设备因素44、制度因素、制度因素33、环境因素、环境因素原因原因分析分析原因分析原因分析原因分析原因分析原因分析（鱼骨图）原因分析（鱼骨图）人员因素人员因素设备因素设备因素制度因素制度因素环境因素环境因素担心处罚担心处罚人情因素，碍于面子人情因素，碍于面子不重视，上报意识不强不重视，上报意识不强未接受不良事件管未接受不良事件管理培训理培训无不良事件上报培训无不良事件上报培训与考核制度与考核制度系统操作复杂系统操作复杂上报途径不畅上报途径不畅没有不良事件上报系统没有不良事件上报系统新护士不熟悉新护士不熟悉患者陪护及探视患者陪护及探视人员较多人员较多人手不足人手不足不不良良事事件件漏漏报报未建立上报制度与流程未建立上报制度与流程无上报激励机制无上报激励机制无上报反馈机制无上报反馈机制医院医院医院医院安全文化调查安全文化调查安全文化调查安全文化调查v从以下几个维度进行调查从以下几个维度进行调查员工所在部门工作氛围员工所在部门工作氛围员工所在部门工作氛围员工所在部门工作氛围员工的领导员工的领导员工的领导员工的领导沟通沟通沟通沟通事件上报频度事件上报频度事件上报频度事件上报频度员工工作员工工作员工工作员工工作区域安全评分区域安全评分区域安全评分区域安全评分员工工作医院的总体情况员工工作医院的总体情况员工工作医院的总体情况员工工作医院的总体情况年度事件上报数量年度事件上报数量年度事件上报数量年度事件上报数量被调查人背景信息被调查人背景信息被调查人背景信息被调查人背景信息原因分析原因分析调查调查50名医护人员，名医护人员，30名医技人员，名医技人员，20名管理人员，统计分析影响不良事件上名管理人员，统计分析影响不良事件上报的因素，依次主要为：

报的因素，依次主要为：

1、没有建立无惩罚的上报制度；没有建立无惩罚的上报制度；2、没有全院全员的上报制度培训；没有全院全员的上报制度培训；3、没有完善便捷的上报系统或途径。

没有完善便捷的上报系统或途径。

对影响不良事件上报因素的分析（柏拉图）对影响不良事件上报因素的分析（柏拉图）对影响不良事件上报因素的分析（柏拉图）对影响不良事件上报因素的分析（柏拉图）对策拟定（分层图）对策拟定（分层图）对策拟定（分层图）对策拟定（分层图）whatwhatwhywhyhowhowwhowhowhenwhenwherewhere主题原因对策责任人时间地点提高不良事件上报没有建立无惩罚的上报制度1、完善管理制度，全院护理人员能真正认识到不良事件主动上报的方法、意义，以及针对不良事件报告的惩罚措施；建立完善的不良事件上报流程；医务部护理部9月医务部护理部2、完善不良事件主动上报制度的修订，并制定相应的流程、方法；医务部护理部9月医务部护理部3、修订主动上报的制度，坚持非惩罚性、主动报告的原则，鼓励医务人员主动、自觉、自愿报告不良事件医务部护理部9月同上没有相关培训1、加强不良事件主动上报相关知识培训科教科9月学术厅2、对医护人员进行相关知识的考核科教科10月学术厅上报系统不完善1、建立不良事件网上信息直报系统信息科10月2、简化上报程序，与相关信息系统互联，开通信件、电话、邮箱、微信等途径方便医务方便快捷上报不良事件医务部护理部信息科10月目标目标不良事件上报相关知识知晓率不良事件上报相关知识知晓率100%；不良事件上报率比前三个月上升不良事件上报率比前三个月上升50%。

执行措施（执行措施（D）一、管理层面一、管理层面建立无惩罚不良事件上报制度和流程，鼓励建立无惩罚不良事件上报制度和流程，鼓励医务人员积极自愿上报。

定期统计各科室不良事医务人员积极自愿上报。

定期统计各科室不良事件上报情况，进行分析反馈，各科室每周进行不件上报情况，进行分析反馈，各科室每周进行不良事件统计分析。

良事件统计分析。

二二、完善上报系统、完善上报系统信息科建立不良事件网上信息直报系统，与信息科建立不良事件网上信息直报系统，与医院医院HIS、LIS、PACS、电子病历等系统互联；电子病历等系统互联；优化界面，方便上报。

优化界面，方便上报。

执行措施（执行措施（DO）三、三、教育培训教育培训由由科教科组织全院员工分批进行不良科教科组织全院员工分批进行不良事件上报事件上报意义及意义及系统使用培训系统使用培训。

检查反馈检查反馈（C）对全院各级人员进行不良事件相关知识现场对全院各级人员进行不良事件相关知识现场对全院各级人员进行不良事件相关知识现场对全院各级人员进行不良事件相关知识现场考核问答，知晓率考核问答，知晓率考核问答，知晓率考核问答，知晓率98.6%98.6%。

检查反馈检查反馈（C）统计统计10-12月不良事件上报情况，如下表月不良事件上报情况，如下表20132013年年年年肿瘤科肿瘤科肿瘤科肿瘤科妇科妇科妇科妇科普外科普外科普外科普外科泌外科泌外科泌外科泌外科呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科消化科消化科消化科消化科10月月52636411月月43523312月月464233合计合计13111571210改善情况（直方图）改善情况（直方图）总结并采取进一步措施（总结并采取进一步措施（A）通过三个月改善，制定完善了不良事件上报通过三个月改善，制定完善了不良事件上报制度和流程，建立了无惩罚上报激励机制，医务制度和流程，建立了无惩罚上报激励机制，医务人员对不良事件上报相关知识知晓率达人员对不良事件上报相关知识知晓率达98.6%，不良事件上报例数由不良事件上报例数由8例例提高到提高到68例例，以及时，以及时消除医疗隐患起到积极的作用。

消除医疗隐患起到积极的作用。

建立标准化作业书建立标准化作业书异常事件上报异常事件上报系统系统总结并采取进一步措施（总结并采取进一步措施（A）1、对新入职员工、长期请假复工人员及时进对新入职员工、长期请假复工人员及时进行相关知识培训。

行相关知识培训。

2、加强医院病人安全文化建设，采取积极有加强医院病人安全文化建设，采取积极有效措施，鼓励医务人员及时上报不良事件。

效措施，鼓励医务人员及时上报不良事件。

3、对上报的具体事件组织相对上报的具体事件组织相关人员进行根本原因分析，制定关人员进行根本原因分析，制定改善措施，减少或杜绝类似事件改善措施，减少或杜绝类似事件发生。

发生。

4、未解决的问题带入下一轮未解决的问题带入下一轮PDCA。

美丽回忆美丽回忆谢谢聆听，请多指导！

谢谢聆听，请多指导！