第17章神经肌肉接头与肌肉疾病ppt.ppt

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神经肌肉接头疾病与肌肉疾病神经肌肉接头疾病与肌肉疾病neuromuscularjunctionandmusclediseaseADDYOURCOMPANYSLOGANYOURSITEHERE吉林大学第一医院吉林大学第一医院神经内科神经内科邢英琦邢英琦2006级五年制级五年制v神经神经-肌肉接头疾病是指神经肌肉接头疾病是指神经-肌肉接头间肌肉接头间（neuromuscularjunctionneuromuscularjunction，NMJNMJ）传递障）传递障碍所引起的疾病。

碍所引起的疾病。

v肌肉疾病是指骨骼肌本身病变引起的疾病肌肉疾病是指骨骼肌本身病变引起的疾病概概述述神经肌肉接头结构示意图神经肌肉接头结构示意图v1.神经-肌肉接头病变发病机制发病机制氨基糖甙类药物Lambert-Eaton综合征肉毒杆菌中毒高镁血症有机磷中毒美洲箭毒重症肌无力突突触触前前膜膜突触间隙突触间隙突触后膜突触后膜Ach合成和合成和释放减少释放减少阻碍阻碍Ca2+进进入神经细胞入神经细胞乙酰胆碱酯酶活性下降乙酰胆碱酯酶活性下降与与AchR结合结合产生产生AchR-Ab2.2.肌肉疾病肌细胞膜电位异常肌细胞膜电位异常周期性瘫痪强直性肌营养不良症先天性肌强直症能量代谢障碍能量代谢障碍线粒体疾病肌细胞膜病变肌细胞膜病变肌营养不良、先天性肌病、炎性肌病重症肌无力重症肌无力（Myastheniagravis，MG）nMG是一种神经肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。

n临床特征是部分或全身骨骼肌病态疲劳，活动后加重，休息或用抗胆碱酯酶药物治疗后症状减轻。

概概念念vMGMG是由于神经肌肉接头是由于神经肌肉接头突触后膜突触后膜乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体（AChRAChR）被自身抗体破坏所致的自身免疫病。

）被自身抗体破坏所致的自身免疫病。

v电鳗鱼放电器官纯化的电鳗鱼放电器官纯化的AchRAchR依据依据-1实验性实验性MGMG模型模型兔血清兔血清突触后膜突触后膜免疫荧光免疫荧光病因与发病机制（病因与发病机制（etiologyandpathengensis）v80809090的的MGMG患者血清可产生患者血清可产生AChR-AbAChR-Ab患者血清输入小鼠可产生类患者血清输入小鼠可产生类MG症状和症状和电生理改变电生理改变80%胸腺肥大，胸腺肥大，1020%胸腺瘤胸腺瘤常合并其他自身免疫病如甲亢、甲状腺炎、常合并其他自身免疫病如甲亢、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎系统性红斑狼疮、类风湿关节炎依据依据-4依据依据-5依据依据-3依据依据-2AChR-AbAChR-Ab+AchRAChRAchRAChR大量破坏大量破坏补体介导补体介导细胞膜溶解作用细胞膜溶解作用突触后膜传递障碍突触后膜传递障碍肌无力肌无力胸腺瘤胸腺瘤胸腺增生胸腺增生MG的发病机制的发病机制综上综上变化不明显，有时可见肌纤维凝固、变化不明显，有时可见肌纤维凝固、坏坏死、肿胀。

可见死、肿胀。

可见“淋巴溢淋巴溢”肌纤维肌纤维突触间隙加宽，突触后膜皱褶稀少和变突触间隙加宽，突触后膜皱褶稀少和变浅，免疫电镜可见突触后膜上有免疫复浅，免疫电镜可见突触后膜上有免疫复合物沉积，突触后膜崩解等合物沉积，突触后膜崩解等8080的的MSMS患者有胸腺淋巴滤泡增生，患者有胸腺淋巴滤泡增生，生发中心增多，生发中心增多，10%-20%10%-20%合并胸腺瘤合并胸腺瘤胸腺胸腺神经肌神经肌肉接头肉接头病病理理PathologyMGMG神经肌肉接头处电镜显示图神经肌肉接头处电镜显示图图图11正常人的正常人的NMJNMJ结构结构图图2MG2MG患者患者NMJNMJ的结构的结构v发病率：

为发病率：

为0.50.55/105/10万，患病率万，患病率10/1010/10万万v发病年龄：

任何年龄均可发病，有两个高峰：

发病年龄：

任何年龄均可发病，有两个高峰：

20204040岁岁女性多见女性多见40406060岁岁男性多见男性多见v多合并疾病：

胸腺瘤多合并疾病：

胸腺瘤v诱因：

感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等诱因：

感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等（也可诱发重症肌无力危象）（也可诱发重症肌无力危象）临床表现临床表现Clinicalmanifestation11受累骨骼肌病态疲劳：

症状波动，晨轻暮重受累骨骼肌病态疲劳：

症状波动，晨轻暮重22受累肌肉分布：

受累肌肉分布：

（11）首发症状：

常为眼外肌麻痹）首发症状：

常为眼外肌麻痹（22）受累肌肉分布：

）受累肌肉分布：

90%90%以上有眼外肌麻痹，面以上有眼外肌麻痹，面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌、呼吸肌和膈肌、肢肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌、呼吸肌和膈肌、肢体肌肉体肌肉特点：

眼内肌不会受累特点：

眼内肌不会受累膀胱括约肌和平滑肌不会受累膀胱括约肌和平滑肌不会受累感觉正常感觉正常MG的临床特征的临床特征3MG3MG危象：

指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至危象：

指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需要呼吸机辅助通气呼吸困难，需要呼吸机辅助通气是致死的主要原因是致死的主要原因肺部感染和手术可诱发危象肺部感染和手术可诱发危象情绪波动或系统性疾病可使症状加重情绪波动或系统性疾病可使症状加重44胆碱酯酶抑制剂治疗有效胆碱酯酶抑制剂治疗有效55病程病程:

多隐袭起病，病程波动，缓解与复发交替多隐袭起病，病程波动，缓解与复发交替多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持少数病例可自然缓解，多在起病后少数病例可自然缓解，多在起病后2-32-3年年偶有亚急性起病，进展较快，预后差偶有亚急性起病，进展较快，预后差临床分型临床分型v11成年型（成年型（OssermanOsserman分型）分型）型（眼肌型）：

仅眼肌受累型（眼肌型）：

仅眼肌受累AA型型（轻度全身型轻度全身型）:

）:

无危象，对药物敏感无危象，对药物敏感BB型型（中度全身型中度全身型）:

）:

骨骼肌和延髓部肌肉严重受累骨骼肌和延髓部肌肉严重受累无危象，对药物敏感性欠佳无危象，对药物敏感性欠佳型型（急性重症型急性重症型）:

）:

首次症状出现数周内达高峰，危象，首次症状出现数周内达高峰，危象，药效差，胸腺瘤高发，死亡率高药效差，胸腺瘤高发，死亡率高型（迟发重症型）：

两年以上的进展期型（迟发重症型）：

两年以上的进展期型（肌萎缩型）：

肌无力伴肌萎缩型（肌萎缩型）：

肌无力伴肌萎缩v22儿童型儿童型v33少年型少年型诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断DiagnosisandDifferentialDiagnosisv11疲劳试验（疲劳试验（JollyJolly试验）试验）v22抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验新斯的明试验：

新斯的明新斯的明试验：

新斯的明1mg+1mg+阿托品阿托品0.5mgim0.5mgim2020分钟肌力改善，持续分钟肌力改善，持续22小时小时腾喜龙试验（腾喜龙试验（TensilonTensilon）：

）：

v33重复神经电刺激重复神经电刺激v44单纤维肌电图单纤维肌电图v55血清血清AChR-AbAChR-Ab浓度浓度v66胸腺胸腺CTCT、MRIMRI或或XX线断层扫描线断层扫描v77免疫指标免疫指标根据病史、受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、根据病史、受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重的特点，结合以下检查进行诊断。

晨轻暮重的特点，结合以下检查进行诊断。

v11Lambert-EatonLambert-Eaton综合征：

肌无力综合征综合征：

肌无力综合征v22肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒v33眼咽型肌营养不良眼咽型肌营养不良v44延髓麻痹延髓麻痹v55多发性肌炎多发性肌炎鉴别诊断鉴别诊断MG与与Lambert-Eaton综合征鉴别要点综合征鉴别要点Lambert-EatonMG部位部位突触前膜的钙通道突触前膜的钙通道突触后膜的乙酰胆碱受体突触后膜的乙酰胆碱受体性别性别男性多男性多女性多女性多伴发疾病伴发疾病癌症，肺癌常见癌症，肺癌常见自身免疫病自身免疫病患肌分布患肌分布下肢重，颅神经轻或无下肢重，颅神经轻或无多有眼外肌、颅神经受累多有眼外肌、颅神经受累疲劳试验疲劳试验短暂用力后短暂用力后持续用力后持续用力后+药物试验药物试验可可+但不明显但不明显+电刺激电刺激低频后动作电位低频后动作电位低频和高频均使动作低频和高频均使动作高频后动作电位高频后动作电位电位降低电位降低1515以上以上血清血清AchR-AbAchR-Ab不不治治疗疗Therapy11药物治疗药物治疗

（1）胆碱酯酶抑制剂：

通过抑制胆碱酯酶的活性使通过抑制胆碱酯酶的活性使释放至突触间隙的释放至突触间隙的AchAch存活时间延长而发挥作用存活时间延长而发挥作用

（2）肾上腺皮质激素：

通过抑制通过抑制AChRAChRAbAb生成，生成，增加突触前膜增加突触前膜AChACh释放及促进终板再生、修复释放及促进终板再生、修复（3）免疫抑制剂：

适用于高血压等不能用或不能耐适用于高血压等不能用或不能耐受肾上腺皮质激素者受肾上腺皮质激素者（4）免疫球蛋白：

外源性外源性IgGIgG可使可使AChRAChR抗体的结合抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应功能紊乱而干扰免疫反应（5）禁用或慎用药物：

氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素22胸腺治疗胸腺治疗胸腺切除胸腺切除：

去除：

去除MGMG患者自身免疫反应的始动抗原患者自身免疫反应的始动抗原适应症：

胸腺肥大和高适应症：

胸腺肥大和高AChRAChR抗体者；胸腺瘤；年抗体者；胸腺瘤；年轻女性全身型；对抗胆碱酯酶药物反应差者。

轻女性全身型；对抗胆碱酯酶药物反应差者。

胸腺放疗胸腺放疗:

3333血浆置换血浆置换:

清除血浆中清除血浆中AChR-AbAChR-Ab及免疫复合物及免疫复合物适应症：

危象和难治型适应症：

危象和难治型MGMG4危象的处理危象的处理概念：

指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需用呼吸肌辅助通气。

分型：

肌无力危象：

抗胆碱酯酶药量不足胆碱能危象：

抗胆碱酯酶药物过量反拗危象：

对抗胆碱酯酶药物不敏感三种三种MGMG危象的鉴别和处理危象的鉴别和处理*分型分型原因原因腾喜龙腾喜龙处理处理肌无力危象肌无力危象抗抗AChEAChE不足不足减轻减轻药物加量药物加量胆碱能危象胆碱能危象抗抗AChEAChE过量过量加重加重停药，药物排出停药，药物排出后重新调整用量后重新调整用量反拗危象反拗危象抗抗AChEAChE不敏感不敏感无反应无反应停药，输液维持停药，输液维持或者换疗法或者换疗法病史：

感染、漏服药、庆大霉素病史：

感染、漏服药、庆大霉素1小时内服药史、胆碱能中毒症状：

瞳孔小、出汗、肌束颤动小时内服药史、胆碱能中毒症状：

瞳孔小、出汗、肌束颤动v危象的共同处理原则危象的共同处理原则一旦发生，立即气管切开，用人工呼吸器辅助呼一旦发生，立即气管切开，用人工呼吸器辅助呼吸！

吸！

保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅积极控制感染积极控制感染皮质类固醇激素和丙种球蛋白治疗皮质类固醇激素和丙种球蛋白治疗血浆置换血浆置换加强护理加强护理vMG的概念vMG的临床表现是什么？

v如何诊断MG，与Lambert-Eaton如何鉴别？

vMG危象的概念、分类及治疗？

思考题思考题有上睑下垂的重症肌无力患者，还可有上睑下垂的重症肌无力患者，还可能有的体征是能有的体征是vAA瞳孔散大，光反射消失瞳孔散大，光反射消失vBB调节反射消失调节反射消失vCC眼球向内、上、下运动受限，复视眼球向内、上、下运动受限，复视vDD眼球震颤眼球震颤vEE角膜反射消失角膜反射消失女性，女性，2828岁，双上睑下垂，复视岁，双上睑下垂，复视22年。

吡啶斯的明治疗年。

吡啶斯的明治疗症状一度缓解。

近期出现屈颈，抬头无力，四肢疲软，症状一度缓