细菌耐药与经验性抗生素治疗.ppt

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细菌耐药与经验性抗生素治疗细菌耐药与经验性抗生素治疗抗生素耐药的现状抗生素耐药的现状医院获得性感染的组成医院获得性感染的组成EPIC中感染患者的比例（%）NNIS中各种感染的比例（%）北京协和医院ICU中各种感染的比例（%）内科外科ICU呼吸道2418652753泌尿系433118205皮肤和软组织1112916血行性151022112其他1830132014医院获得性感染的组成医院获得性感染的组成占医院获得性感染的百分比（%）感染部位19801986年（n=225076）19871989年（n=63819）19891998年（n=235758）泌尿系403420呼吸道141527手术部位18169血行性71221其他222322医院获得性感染的组成医院获得性感染的组成BochudP-Y,GlausterMP,CalandraT.Antibioticsinsepsis.IntensiveCareMed2001;27:

S33-48.感染部位19631987年19881999年肺部17%36%血行性16%20%腹腔27%19%泌尿系21%13%皮肤和软组织7%其他19%5%医院获得性感染的致病菌医院获得性感染的致病菌变化趋势革兰氏阳性球菌多重耐药致病菌医院获得性感染的致病菌医院获得性感染的致病菌北京协和医院ICU获得性感染革兰氏阳性球菌比例杜斌，陈德昌，刘大为，徐英春，谢秀丽，陈民均。

综合性加强医疗病房的获得性细菌感染。

中华医学杂志1996;76（4）:

262-266李毅，杜斌，陈德昌，刘大为。

ICU细菌耐药性监测。

北京医学2002;24

（1）:

3-5不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性肺炎克氏菌对三代头孢菌素的耐药性ICUPatientsNon-ICUPatients铜绿假单胞菌对喹诺酮的耐药性Source:

NNIS,1989-1997铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性医院获得性感染中肠球菌对万古霉素医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化耐药性的变化*国家医院获得性感染监测系统（NNIS）资料,1989-1999.医院获得性感染致病菌耐药性医院获得性感染致病菌耐药性耐药率（%）19941998年1999年耐药率改变（%）万古霉素/肠球菌17.624.740甲氧西林/金黄色葡萄球菌38.253.540甲氧西林/CNS84.888.24三代头孢菌素/大肠杆菌2.63.948三代头孢菌素/肺炎克氏菌10.410.40亚胺培南/铜绿假单胞菌13.716.420喹诺酮/铜绿假单胞菌15.423.049三代头孢菌素/铜绿假单胞菌20.820.6-1三代头孢菌素/肠杆菌35.233.1-1抗生素耐药性抗生素耐药性:

中国与美国中国与美国耐药菌耐药菌NNIS（19962000）北京协和医院北京协和医院ICU（19952000）平均耐药率平均耐药率（%）10%百分百分位数位数90%百分百分位数位数MRSA46.515.466.787MRSE74.956.986.795亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌16.70.031.327头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌11.70.025.028哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌15.00.031.638三代头孢菌素耐药的肠杆菌25.910.050.954亚胺培南耐药的肠杆菌0.90.04.05三代头孢菌素耐药的肺炎克氏菌5.40.018.522三代头孢菌素耐药的大肠杆菌0.90.06.517氟喹诺酮耐药的大肠杆菌4.20.011.167抗生素耐药的临床意义抗生素耐药的临床意义医院获得性感染医院获得性感染:

医疗和社会问题医疗和社会问题耐药细菌耐药细菌医疗费用（百万美元）医疗费用（百万美元）MRSE239MRSA122肠杆菌肠杆菌119耐氨苄青霉素大肠杆菌耐氨苄青霉素大肠杆菌83耐亚胺培南绿脓杆菌耐亚胺培南绿脓杆菌61耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌37估计总医疗费用估计总医疗费用712亿美元亿美元其他相关费用其他相关费用继发感染继发感染误工误工出院后医疗照顾出院后医疗照顾其他主要费用其他主要费用估计总费用估计总费用300亿美元亿美元人生价值几何人生价值几何?

Source:

OTAreport抗生素耐药究竟有什么意义抗生素耐药究竟有什么意义?

抗生素耐药可以导致治疗失败率升高住院病死率增加住院日延长医疗费用增加抗生素耐药与病死率抗生素耐药与病死率87名呼吸机相关性肺炎患者（机械通气超过5天）发生率病死率高危致病菌20/87（23%）65%n铜绿假单胞菌n不动杆菌属.n嗜麦芽窄食单胞菌其他致病菌67/87（77%）31%抗生素耐药与临床预后抗生素耐药与临床预后病例对照分析46名耐药*病例与113名敏感*病例相匹配根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配耐药vs.敏感细菌感染:

$79,300vs.$40,400P0.001P=0.06*Third-generationcephalosporin-resistantEnterobacterisolatesinsubsequentcultures*Third-generationcephalosporin-susceptibleEnterobacterisolatesinsubsequentculturesCosgroveSEetal.ArchInternMed2002;162:

185-190.抗生素耐药与临床预后抗生素耐药与临床预后住院日和医疗费用住院日和医疗费用病例组患者治疗感染的费用比对照组高2.9倍（95%CI,1.76-4.78;P7天天60.009既往抗生素既往抗生素13副教授主治医师住院医师根据患者情况推理n感染部位+常见致病菌+当地药敏n推理性抗生素治疗0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996最初充分治疗最初不充分治疗*病死率指总病死率或感染相关病死率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:

387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:

196-200.KollefMHetal.Chest1999;115:

462-474KollefMHetal.Chest1998;113:

412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:

146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:

676-685.病死率病死率*ICU中中重度感染的危重病患者最初不重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率充分抗生素治疗的病死率*ESBL阳性菌感染阳性菌感染不适当抗生素治疗与病死率不适当抗生素治疗与病死率OR=4.701P=0.016BinDu,YunLong,HongzhongLiu,DechangChen,DaweiLiu,YingchunXu,XiuliXie.Extended-spectrumbeta-lactamase-producing-EscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaebloodstreaminfection:

riskfactorsandclinicaloutcome.IntensiveCareMed2002;28（12）:

1718-237/1414/71中重度感染的定义中重度感染的定义基础疾病感染的临床表现n发热n白细胞增多器官功能障碍菌血症的预测指标菌血症的预测指标菌血症与非菌血症患者的血流动力学、临床和实验室指标变量均值P值非菌血症（n=268）菌血症（n=197）体温,F100.7（2.9）101.1（3.1）0.22呼吸频率呼吸频率,bpm31（10）29（9）0.047PaCO2,mmHg33（11）31（9）0.051脉搏,bpm118（17）118（19）0.64收缩压收缩压,mmHg104（30）95（31）0.002白细胞计数,x10918（16）17（10）0.42中性粒细胞,%67（22）65（22）0.30未未成熟中性粒细胞成熟中性粒细胞,%17（17）21（16）0.02血小板计数血小板计数,x103279（186）219（145）0.0001PeduzziP,etal.PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis.ArchInternMed1992;152:

529-535菌血症的预测指标菌血症的预测指标PeduzziP,etal.PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis.ArchInternMed1992;152:

529-535逻辑回归分析结果预测因素系数标准误2P值体温体温,线性线性-3.6831.1844.020.045体温体温,二次二次0.0190.0094.160.041呼吸频率-0.0210.0113.410.065PaCO2-0.0170.0102.620.105脉搏0.0030.0060.240.625收缩压收缩压-0.0100.0039.260.002白细胞计数-0.0010.0070.010.942中性粒细胞计数0.0040.0050.490.484未成熟中性粒细胞计数0.0130.0073.400.065血小板计数血小板计数-0.0020.0018.350.004适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率感染的病死率0.00149%（47-51%）28%（22-32%）总计总计0.00129%（23-31%）10%（0-13%）非致死性非致死性35%O2以维持SaO290%影像学迅速进展，多叶肺炎或肺部浸润形成空洞严重全身性感染合并低血压和（或）器官功能障碍n休克（收缩压90mmHg或舒张压4hn尿量20ml/h或4h总尿量72h）患者去世后立即进行肺活检去世后立即进行下呼吸道采样n气道内吸取物n保护性毛刷PSBn肺泡支气管灌洗BALn盲目活检平均每例患者14块组织n双侧纤维支气管镜指导下活检每例患者2块组织肺组织标本的组织学检查呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:

animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:

583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义2名患者（8%）明确肺部念珠菌病25名患者n375份肺活检标本u280份（77%）培养阳性u共分离470株细菌l10名患者（40%）分离出念珠菌属（n=40,9%）10名患者（40%）1份肺组织活检标本分离念珠菌属n至少其他一种采样方法也分离到相同的念珠菌不同采样方法进行念珠菌定量培养n相关性很好n不能鉴别念珠菌肺炎elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenic