神经外科医疗纠纷的防范.ppt

神经外科医疗纠纷的防范.ppt

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11神经外科神经外科医疗纠纷的防范医疗纠纷的防范临沂市人民医院临沂市人民医院医疗安全管理办公室医疗安全管理办公室尹永学尹永学22近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。

出现了患者、家属冲击医疗工作场所，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。

33广州男童入院广州男童入院3小时死亡，小时死亡，600亲属围医院亲属围医院100人去抢医院食堂的饭人去抢医院食堂的饭55昆明昆明662006年，深圳一家民营医院因医疗年，深圳一家民营医院因医疗纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。

纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。

77889910102006年河北廊坊年河北廊坊有一医院，患者因有一医院，患者因疑多收费将一女医疑多收费将一女医生的左手砍掉，同生的左手砍掉，同时将其右眼打失明。

时将其右眼打失明。

11112008年武汉有年武汉有一医院，患者因一医院，患者因脑血栓死亡，其脑血栓死亡，其子为向医院索赔，子为向医院索赔，劫持一名护士为劫持一名护士为人质。

人质。

121213132006年5月23日，因医患纠纷，病患家属纠集60多人，在临沂市人民医院脑科医院寻衅滋事，30余人围追并群殴一名医院行政办公人员，围堵医院办公楼，砸碎窗玻璃。

5月24日凌晨，临沂市公安局兰山分局金雀山派出所在抓获的寻衅滋事者中，刑拘了4人，治安拘留了22人。

14141515神经外科神经外科医疗纠纷发生的原因医疗纠纷发生的原因11医方的原因。

医方的原因。

22患方的因素患方的因素33其他因素其他因素一、医方的原因。

一、医方的原因。

11以人为本的服务意识差。

以人为本的服务意识差。

22业务技术水平的局限。

业务技术水平的局限。

33法律意识淡薄。

法律意识淡薄。

44医患缺乏沟通。

医患缺乏沟通。

55对患者病情观察不细。

对患者病情观察不细。

66医疗文书记录不完善、不及时。

医疗文书记录不完善、不及时。

77违规收治、转科或转院。

违规收治、转科或转院。

19191、以人为本的服务意识差。

、以人为本的服务意识差。

患者越来越重视自身就医的权利，而医务人员的服务理念、技术水平、服务质量的进步相对滞后，医疗机构和医务人员从观念到行为还不适应这种变化，提供的服务不到位，有些医务人员服务态度差，语言生硬，2020甚至出言不逊，乱发议论，缺乏耐心、细心和热心，医德水平低、工作不负责任，不认真询问病史、查体、不严密观察病情。

患者产生不信任感，因此，当患者的医疗费过高，治疗效果不佳或发生正常的并发症，便会成为纠纷的诱因。

2121神经外科的患者多伴有意识障碍或定向能力异常，意识障碍的患者如有躁动，很容易从床上坠下，定向能力异常的患者则以为睡在自己家里的床上，起身活动按照原先的习惯，没有意识到环境的改变而导致坠床。

2222肢体功能障碍的患者如肢体偏瘫，在翻身时由于肢体运动不协调易发生坠床。

对意识障碍、躁动不安的患者加强重视，最好有专人陪护，使用床栏，并检查床栏是否处于完好有效状态。

2323必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要性，使用约束带时注意皮肤完整性的观察和保持肢体的功能位，并定期放松肢体。

肢体功能障碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位。

2424案例案例1.（坠床纠纷）坠床纠纷）患者,男，19岁，因骑摩托车摔伤头部当即昏迷，于2001年11月15日晚20时到某县中医院救治。

查体：

BP：

14/10Kpa，浅昏迷，头颅枕部有一包块，无波动感，双眼眶周肿胀，左侧瞳孔稍散大，直径4mm，2525光反射迟钝，呼吸急促，头颅CT片示：

1、枕骨骨折；2、颅底骨折；3、左枕顶硬膜外血肿；4、右额叶脑挫裂伤；5、蛛网膜下腔出血。

2626入院诊断：

入院诊断：

1、枕骨骨折；2、颅底骨折3、左枕顶硬膜外血肿；4、右额叶脑挫裂伤；5、蛛网膜下腔出血。

2727因病人属“三无病人”，在病人家属不在院的情况下，经医院领导批准，于当日晚21时行左顶枕部开颅血肿清除术，取出暗红色血凝块约50ml,手术顺利。

回病房后，因病人烦躁不慎坠床。

因病人烦躁不慎坠床。

术后对症治疗。

11月23日病人血压增高22/12Kpa，颅内压升高，处于昏迷状态，2828于当晚22时30分钟在全麻下行额冠状开颅去骨瓣减压术，术中见双额颞大脑皮层广泛挫裂伤，多处破裂，脑膨出创口约4cm，仔细止血，去除骨瓣，勉强关颅，（手术3小时）。

2929于24日凌晨1点30分出手术室。

术后病人一直处于危重状态，双侧瞳孔散大，11月25日下午14时，心跳停止，经抢救无效死亡。

死亡原因：

脑疝，脑干继发水肿，呼吸循环功能衰竭。

3030经市医学会专家鉴定分析认为：

经市医学会专家鉴定分析认为：

医方在诊断、手术及治疗抢救过程中时，无违反诊疗规范、常规。

患者死亡原因：

急性广泛性脑水肿，脑疝而导致的呼吸、循环衰竭，3131其死亡是重型颅脑损伤的自然转归。

与医方的医疗行为无因果关系。

但医方存在病程记录不及时，不详细和病人坠床的缺陷。

结论：

本病例不属于医疗结论：

本病例不属于医疗事故。

事故。

3232案例案例2、（诊治延误引发的赔偿案）、（诊治延误引发的赔偿案）患者，男，30岁，因“头痛伴呕吐3小时”于2002年7月24日入住某市医院神经内科，急查CT提示为“蛛网膜下腔出血”可疑。

经治疗后，病情好转。

3333同年8月26日，脑血管造影检查诊断为“左前交通动脉瘤”。

8月29日，在全麻下为患者实施了“左前交通动脉瘤GDC栓塞术。

8月30日凌晨，患者出现失语伴右侧肢体无力，查体为“右上肢肌力为0级，右下肢肌力为2级”，3434行头颅CT检查示：

左额后部、顶前部缺血性改变，考虑为“血管痉挛”给予相应治疗，后诊断为“左额叶脑梗塞”。

患者虽经多方及长期治疗，仍遗留有严重的脑梗塞后遗症。

35352003年8月，患者以医院手术操作存在过错，未能及时发现脑梗塞，未能及时实施溶栓治疗，延误治疗为由，将该院诉至某区人民法院，索赔30余万元。

3636经市医学会专家鉴定组分析认为：

经市医学会专家鉴定组分析认为：

医方诊断明确，有动脉瘤栓塞术的指征，手术方式选择及操作无违反诊疗护理规范、常规。

结论：

本病例不属于医疗事故。

结论：

本病例不属于医疗事故。

3737省医学会医疗事故鉴定结论：

省医学会医疗事故鉴定结论：

1、根据病史、体征及CT检查，证实为蛛网膜下腔出血，后经DSA证实为左前交通动脉瘤，经内科保守治疗后转入神经外科进行血管内治疗。

诊断明确，血管内治疗指征适当，诊治过程符合诊疗规范。

38382、病人术后左额叶出现梗死灶，其原因考虑为微栓脱落所致，属于手术并发症。

3、医方病历中有某些地方记录不够完整，但与病人目前状况无因果关系。

结论为结论为“不属于医疗事故不属于医疗事故”。

3939一审法院审理认为：

一审法院审理认为：

患者未提供足以推翻两级鉴定结论的证据，也未提供能够证明两院方医疗行为存在过错的其他证据为，驳回患者的诉讼请求。

4040一审判决后，患者不服，向市中级人民法院提起上诉，并再次要求委托异地司法鉴定。

鉴定结论为：

栓塞术后至次日6时，医院手术记录、病程记录与特别护理记录关于患者术后麻醉清醒与否的记载内容相互矛盾。

4141因此上述有关病历记载资料，不能证明医院对患者的病情变化尽到了合理的观察及注意义务，存在延误治疗的可能。

且不能排除该行为与延误梗塞治疗导致损害结果扩大之间存在因果关系的可能性。

4242司法鉴定结论作出后，在二审法院的主持下，经过多轮协商，医患双方最终达成一次性调解协议，医院一次性赔偿患者医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用共计7.5万元，司法鉴定费以及二审诉讼费均由医院承担。

43432、业务技术水平的局限、业务技术水平的局限有些医务人员业务技术水平不熟练，专业技术水平低或滥用药物，盲目蛮干。

不及时会诊及处理，误诊、误治或延误抢救时机。

对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分而引发纠纷。

4444案例案例3、（未及时复查）、（未及时复查）某患者，女，20岁。

因“外伤后意识不清2小时”，于2005年2月26日21时入某区医院住院治疗。

查体：

患者呈深昏迷状态，左顶部头皮血肿约542cm，左侧外耳道血性液体溢出，4545双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。

双侧鼻腔有血迹，口腔有呕吐物迹样。

双肺呼吸音粗，右肺可闻及干罗音，心率84次/分，律规整。

颅脑CT片示：

1、左侧颞骨骨折并少量颅内积气；2、右侧颞叶区局限性挫裂伤或颅外血3、少量蛛网膜下腔出血。

4646入院诊断：

入院诊断：

特重型颅脑损伤

（1）、原发性脑干损伤；

（2）、左侧颅中凹骨折；（3）、脑挫裂伤；（4）、头皮血肿）。

4747给予脱水、止血、抗生素、吸氧等治疗。

患者于2月27日5时40分呼吸停止，经抢救无效死亡。

经市医学会专家鉴定组分析认为：

经市医学会专家鉴定组分析认为：

医方在诊疗过程中未严格按特重型颅脑损伤处理，4848患者病情变化时未及时复查CT，违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。

医方存在无急诊入院病历、无病情变化记录、无病危医嘱及病危通知单的缺陷。

患者死亡原因：

特重型颅脑损伤致呼吸循环衰竭死亡。

其死亡与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。

4949特重型颅脑损伤的死亡率很高。

患者的死亡主要是因病情危重造成的，医方的医疗过失行为起次要作用，结论：

本病例属于结论：

本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。

一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。

5050案例案例4、（处理不及时）、（处理不及时）某患者，男，40岁，因外伤后头疼、呕吐、右耳流血1小时，于2006年5月15日5时40分，到某县医院住院治疗。

查体：

T:

36，P：

76次/分，R：

19次/分，BP：

160/100mmHg。

5151嗜睡状态，右耳见血性不凝液流出，余正常。

CT片示：

右侧颞骨骨折并蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿。

初步诊断：

初步诊断：

1、左额急性硬膜下血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、颅骨骨折（右颞骨；4、颅底骨折（右）。

给予对症治疗。

5252当日第二次CT片示：

双额叶脑组织挫裂伤及水肿加重。

5月17日0：

30，患者病情加重，中度昏迷，1时，在气管插管全麻下行双额开颅血肿清除、去骨板减压术。

手术顺利，安返病房。

5月19日患者病危，当日下午死亡。

5353经市医学会专家鉴定组分析认为经市医学会专家鉴定组分析认为：

患者第二次CT片显示：

脑挫裂伤水肿较前加重，医方未及时做相应的处理，违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。

且存在病程记录不全的医疗缺陷。

患者死亡原因：

继发脑干损伤中枢性呼吸循环衰竭死亡。

5454其死亡与医方的医疗过失行为有一定的因果关系，患者的死亡绝大部分是原发伤所致，医方的医疗过失行为起轻微作用，结结论：

本病例属于一级甲等医疗事故，医方论：

本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。

承担轻微责任。

5555案例案例5、（颅脑复合伤合并漏诊）、（颅脑复合伤合并漏诊）某患者男，16岁，因车祸伤及头部，于2001年11月26日早8时到某县医院急诊科救治，查体：

昏迷状态，平卧位查体不合作，面部多处擦伤，颅脑CT示：

脑挫裂伤，硬脑膜下血肿，蛛网膜下腔出血，头皮血肿。

5656给予对症处理。

约5小时病情恶化，患者出现右侧瞳孔散大，直径4mm，对光反射迟钝，左上肢呈屈曲状态，左下肢肌力级，巴氏征（+），有手术指征，于当日下午1时30分在全麻下行右额颞部去骨瓣减压术+硬膜下血肿清除术+颅骨瓣膜部皮下埋置术。

5757术后继续对症处理，于12月2日好转出院，2002年2月17日患者再次入院，拟行颅骨成行术。

查体：

左下肢略外翻，较右侧短约3cm，肌力级，CT片示：

左股骨颈骨折（陈旧性）。

2月20日在全麻下行颅骨修补术。

住院22天出院。

5858医方经市医学会专家经市医学会专家鉴定分析认为：

鉴定分析认为：

对患者查体不细，左股骨颈骨折漏诊，延误了最佳手术时机，导致左下肢畸形。

违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。

5959患者左左下肢畸形髋关节功能障碍与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。

重度颅脑损伤早期意识障碍，对股骨颈骨折可能有掩盖。

结论：

本病例属于三级乙等医疗事故。

医结论：

本病例属于三级乙等医疗事