神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理.pptx

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神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理襄阳市中心医院神经内科马艳敏目录一、营养支持二、营养风险筛查三、能量与基本底物供给四、营养途径选择五、肠内营养配方选择六、肠内营养输注管道的选择七、肠内营养输注方式选择八、肠内营养支持监测九、肠内营养并发症的护理十、肠内营养输注停止神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识中华神经科杂志2009.11.42.11宿英英黄旭升彭斌潘速跃张运周神经内科危重患者营养代谢特点神经内科危重症患者由于进食困难，消化吸收障碍，机体处于应急性高分解代谢状态，能量消耗增加，蛋白质分解加速合成受限，机体处于负氮平衡，容易出现低蛋白血症肠内营养支持的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27（5）:

355-373.肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌刺激胃肠激素分泌预防应激性溃疡预防应激性溃疡刺激肠蠕动刺激肠蠕动改善肠道血液灌注改善肠道血液灌注易于消化吸收易于消化吸收保护胃肠保护胃肠粘膜屏障，粘膜屏障，减少致病减少致病菌定植和菌定植和细菌易位细菌易位营养全面，营养全面，提高免疫功能提高免疫功能预防感染预防感染方法简便，实施方法简便，实施安全，价格较低安全，价格较低肠内肠内营养营养肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏肠内营养肠内营养（EN）（EN）通过喂养通过喂养管经胃肠管经胃肠道途径道途径营养支持营养支持肠外营养肠外营养（PN）（PN）通过外周或通过外周或中心静脉中心静脉途径途径肠内营养途径选择原则p短期（短期（44周周）首选鼻胃管喂养（首选鼻胃管喂养（AA级推荐级推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（管喂养（BB级推荐级推荐）p长期（长期（44周周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEGPEG）喂养。

）喂养。

（AA级推荐级推荐）对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。

对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。

（CC级推荐级推荐）20062006版危重病人营养支持指导意见版危重病人营养支持指导意见营养支持的选择肠外营养（Parenteralnutrition,PN）肠内营养（Enteralnutrition,EN）通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径肠内营养的概念肠内营养将鼻饲管经一侧鼻腔，口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠道内，从管内滴入要素饮食或流质饮食,以保证患者能摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。

肠内营养适应症经口摄食不足或不能经口摄食者l口咽部肿瘤手术后；l营养素需要量增加而摄食不足；l昏迷病人；l多发性创伤与骨折及重度烧伤患者；l肠道检查准备及手术前后营养补充；肠内营养禁忌症l小肠广泛切除后早期和空肠瘘；l麻痹性肠梗阻、急性完全性肠梗阻；l上消化道出血；l顽固性呕吐或严重腹泻急性期；各种肠内营养管复尔凯螺旋型鼻肠复尔凯螺旋型鼻肠复尔凯螺旋型鼻肠复尔凯螺旋型鼻肠管管管管鼻胃鼻胃鼻胃鼻胃（肠肠肠肠）管管管管普通胃管普通胃管普通胃管普通胃管管道材质聚氯乙烯聚氯乙烯（PVC）（PVC）硅胶硅胶聚氨酯聚氨酯（PUR）（PUR）弹性弹性差差一般一般好，柔软好，柔软特性特性感觉差，易有压迫感觉差，易有压迫至疼痛至疼痛尚可尚可感觉好，很快适应感觉好，很快适应使用周期使用周期每周更换，不适合每周更换，不适合肠内营养肠内营养3-53-5周更换周更换6-86-8周更换，可以周更换，可以用于肠内营养用于肠内营养毒性毒性有，且有致癌物有，且有致癌物小小无无对胃酸的抵抗能力对胃酸的抵抗能力极差极差差差好好管径大小管径大小营养输注方式输注方式输注方式操作方法操作方法适用范围适用范围患者耐受程度患者耐受程度优点优点缺点缺点一次投给一次投给每次每次200ml200ml，每日每日6-86-8次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管难以耐受难以耐受易引起腹胀、易引起腹胀、腹泻、恶心呕腹泻、恶心呕吐，增加护士吐，增加护士工作量工作量间断输注间断输注每次每次250-500ml250-500ml，速率，速率450ml/h450ml/h，每日，每日4-64-6次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管胃肠道正常或胃肠道正常或病情不严重时病情不严重时可耐受可耐受下床活动时间下床活动时间增加，类似正增加，类似正常摄食的间隔常摄食的间隔时间时间可能发生胃可能发生胃排空延缓排空延缓连续输注连续输注12-24h12-24h泵辅助小泵辅助小肠内输注肠内输注危重病人危重病人空肠造口管空肠造口管耐受性好耐受性好大大降低副反大大降低副反应，容易接受应，容易接受活动时间少活动时间少脑卒中患者应用营养泵脑卒中患者应用营养泵降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率v实验组实验组3030例例营养泵持续v脑出血脑出血1010例例v脑梗塞脑梗塞2020例例v男男2121v女女99v年龄：

年龄：

72.572.55.75.7岁岁v对照组对照组3030例例注射器灌注v脑出血脑出血1111例例v脑梗塞脑梗塞1919例例v男男2020v女女1010v年龄：

年龄：

69.56.269.56.2岁岁反流、腹泻、吸入性肺炎发生率反流、腹泻、吸入性肺炎发生率肠内营养泵输注的优势p可以精确控制肠内营养液的输注可以精确控制肠内营养液的输注p可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度p可减少胃肠道不良反应，提高患者对可减少胃肠道不良反应，提高患者对ENEN的耐受性，的耐受性，同时有利于血糖的控制同时有利于血糖的控制肠内营养输注原则p容量容量由少到多：

由少到多：

首日首日500ml500ml，尽早（，尽早（2-52-5日内）达到全量（日内）达到全量（DD级推荐级推荐）500ml1000ml1500ml2000ml500ml1000ml1500ml2000mlp浓度浓度由低到高：

温开水由低到高：

温开水1/21/2温开水温开水+1/2+1/2营养液营养液全营养液全营养液p速度速度由慢到快：

由慢到快：

首日肠内营养输注首日肠内营养输注20-50ml/h20-50ml/h，次日，次日80-100ml/h80-100ml/h，约，约12-2412-24小时内输注完毕。

（小时内输注完毕。

（DD级推荐级推荐）有条件情况下可用输注泵控制输注速度。

（有条件情况下可用输注泵控制输注速度。

（AA级推荐级推荐）p温度温度：

37-4037-40OOCC（春秋冬季时应用加温器）（春秋冬季时应用加温器）肠内营养泵营养泵营养泵输注器输注器肠内营养制剂的种类及特点分类分类名称名称特点特点要素膳要素膳u氨基酸为氮源：

爱伦多，维沃氨基酸为氮源：

爱伦多，维沃u短肽为氮源：

百普素、百普力短肽为氮源：

百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳非要素膳u匀浆膳匀浆膳u整蛋白为氮源：

含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食整蛋白为氮源：

含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂膳食纤维制剂组件膳组件膳u蛋白质组件：

康全力蛋白质组件：

康全力u脂肪组件脂肪组件u糖类组件糖类组件u维生素组件维生素组件u矿物质组件矿物质组件以弥补完全膳食对个体差以弥补完全膳食对个体差异的不足异的不足特殊膳特殊膳u创伤用膳食创伤用膳食u肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择支链支链氨基酸）氨基酸）u肺疾患用膳食：

益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，肺疾患用膳食：

益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）增加脱机难度）u糖尿病用膳食：

瑞代、益力佳糖尿病用膳食：

瑞代、益力佳u免疫增强型膳食：

瑞能（肿瘤病人）免疫增强型膳食：

瑞能（肿瘤病人）u高能量整蛋白：

瑞高，使用于液体受限病人高能量整蛋白：

瑞高，使用于液体受限病人常用的肠内营养制剂能全力能全力肠内营养混肠内营养混悬液悬液百普力百普力肠内营养制剂的选择消化吸收功能正常或接近正常的病人，可选择整蛋白的制剂、含膳食纤维类制剂如能全力，避免渗透性腹泻，使用方便，特别适用于直肠手术患者。

炎性肠病、胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可选用短肽类制剂，含有较多纤维素，如百普力等。

肠内营养途径口服鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃造口空肠造瘘有/无内镜辅助长长期期4w内镜辅助外科手术胃管胃管十二指十二指肠肠/空空肠肠管管胃造口胃造口喂养喂养胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠喂养空肠喂养空肠造口空肠造口喂养喂养短期短期4周?

管饲喂养肠内营养治疗的途径最最科学的方法是科学的方法是24h24h持续泵入持续泵入营养液营养液最新最新指南推荐指南推荐：

使用使用营养泵输注营养泵输注ENEN，禁忌使用输液泵代替，禁忌使用输液泵代替BankheadBankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.EnteralnutritionR,BoullataJ,BrantleyS,etal.EnteralnutritionpracticepracticerecommendationsJ.JPEN,2009,33

（2）:

122-167.recommendationsJ.JPEN,2009,33

（2）:

122-167.美国临床营养治疗护理流程肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食（能摄入80%以上的营养）是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）胃肠道是否有功能？

病人能经口进食吗？

消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方危重患者肠内营养决策流程图肠内营养，护理是关键并发症的预防并发症的预防调调“三度三度”浓度、速度和温度浓度、速度和温度体位体位肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察胃肠道并发症胃肠道并发症返流、误吸返流、误吸机械性并发症机械性并发症患者营养评估患者营养评估营养途径选择营养途径选择正确留置并妥善固定鼻饲管正确留置并妥善固定鼻饲管l妥善固定，防止滑脱移动，盘绕扭曲，保持鼻饲管放置深度不变；l保持鼻饲管通畅，每次输注完营养液后要用足量温开水冲洗管道，保持通畅；l保证营养液合适温度，应用加温器；l放置导管后对躁动不配合病人应适当约束，以防拔管。

查对制度落实重视安全标识调整好“三度”三度即速度、浓度、温度l起始浓度6%，4060mL/h，30min后按1015mL/h递增，直到预期的液量；l最终浓度可达25%,速度可达100mL/h（60-100ml/h）;l如使用泵，要按计划调节设置各项参数；l一般温度为3840C，过热致黏膜损伤，过冷致腹l正确输注营养液冲管药物冲管夹管输注管和口腔的护理l在连接营养液和输注管时，要注意无菌操作，避免污染营养液；l输注管和营养液容器应每日更换。

l应注意口腔护理体位l进行肠内营养时把床头抬高3045或取半卧位可以避免呛咳，呕吐等情况的发生。

l灌注完毕后维持体位3060min，防止因体位过低食物返流发生误吸。

消化道症状的护理肠内营养液输入速度的控制：

使用肠内营养液的量，浓度需由小到大，速度由慢到快。

肠内营养液的温度：

用恒温增温仪将温度控制在3840C。

营养液的量：

量的增加应循序渐进泛酸：

适当增加胃酸分泌抑制药物胃潴留：

每次输注前抽吸，以了解胃是否排空。

胃潴留的诊断喂养管喂养2h，胃残留量200ml若有胃潴留行胃肠减压。

误吸的护理为防止误吸应抬高床头30，病情允许时可采取半卧位。

注意鼻饲管位置及速度。

输注完毕维持体位30min，密切监