社区慢性病管理.ppt

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社区慢性病管理全科医学教研室社区慢性病管理n慢性病概述n社区慢性病综合管理n社区慢性病病例管理n慢性病自我管理n健康管理慢性病概念n广义上u是指持续时间长并需要某种程度的卫生保健处理的所有健是指持续时间长并需要某种程度的卫生保健处理的所有健康问题康问题p非传染性疾病p迁延性传染病p长期的精神疾患p进行性的身体/结构损伤。

慢性病概念n狭义上u慢性病是指慢性非传染性疾病（慢性病是指慢性非传染性疾病（ChronicNon-CommunicableDiseases）的简称，是指一组发病潜伏）的简称，是指一组发病潜伏期长，不能自愈，也难治愈的非传染性疾病。

期长，不能自愈，也难治愈的非传染性疾病。

p常见：

高血压、心脏病、脑卒中、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病等。

慢性病特点n常见病、多发病n一般发病隐匿，潜伏期较长，而且起始症状轻微而不容易被发现n病因复杂n危害严重，常需要不同医疗、护理或康复训练u严重影响患者的寿命和生活质量，造成早死和残疾严重影响患者的寿命和生活质量，造成早死和残疾u家庭和社会带来巨大的、被低估的经济影响。

家庭和社会带来巨大的、被低估的经济影响。

n可预防性u专家提出用于一元钱的预防可以节省治疗八元钱，抢救一百元专家提出用于一元钱的预防可以节省治疗八元钱，抢救一百元钱。

钱。

芬兰北卡心血管病预防项目芬兰芬兰全国活动开始全国活动开始死死亡亡率率1/10万万北卡项目开始北卡项目开始通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64岁人群冠心病的发生率在岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了年中大约下降了70%。

中国大庆地区6年糖尿病前瞻性研究n一级预防成功案例u1997年中国大庆地区通过实施健康教育，证明了增加体力年中国大庆地区通过实施健康教育，证明了增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施活动、注意膳食平衡等干预措施u6年间年间u糖耐量降低（糖耐量降低（IGT）进展成为糖尿病发病率下降了）进展成为糖尿病发病率下降了46%。

危险因素n影响健康危险因素u环境因素，生物遗传因素、行为生活方式和卫生服务因素。

环境因素，生物遗传因素、行为生活方式和卫生服务因素。

n2002年WHO报告u血压、烟草、乙醇、胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足和血压、烟草、乙醇、胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足和缺乏体力活动是对慢性病特异的。

缺乏体力活动是对慢性病特异的。

n2006年中国慢性病报告u三大行为危险因素三大行为危险因素p膳食不合理、身体活动不足和吸烟u过度危险因素过度危险因素p超重和肥胖率、血脂、血压、血糖异常等逐渐上升，u严重慢性病严重慢性病p冠心病、脑卒中、恶性肿瘤社区慢性病综合管理n即利用现有资源预防和控制慢性病及其并发症的发生，减少早死和失能，延长寿命和提高生活质量。

n将病人的健康状况维持在一个满意的状态，追求最佳的健康目标。

内容n病例管理u早发现、早诊断、早治疗，预防并发症、残疾与早死。

早发现、早诊断、早治疗，预防并发症、残疾与早死。

n高危人群管理与指导u通过咨询、沟通和筛查，及时发现，并给予必要的干预和通过咨询、沟通和筛查，及时发现，并给予必要的干预和定期随访，延缓或阻止向疾病转化。

定期随访，延缓或阻止向疾病转化。

n针对社区全人群u开展健康教育和健康促进活动，为维护良好的健康状况。

开展健康教育和健康促进活动，为维护良好的健康状况。

n我国社区卫生服务机构开展慢性病管理工作的重点u诊断明确慢性病的治疗、高危人群和重点慢性病筛查以及诊断明确慢性病的治疗、高危人群和重点慢性病筛查以及高危人群和重点慢性病的病例管理高危人群和重点慢性病的病例管理原则n以循证为基础；n以健康为主导；n以人为中心，个体、家庭和群体相结合；n以预防保健为重点，防治结合；n持续性、综合性的医疗照顾；n重视社区参与和自我管理；n低成本高效益。

服务模式n以人为中心的“无缝式”医疗服务模式u是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。

建立医院是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。

建立医院“专科专科”-医院医院“全科全科”-社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效率。

率。

弥补目前弥补目前“一次治疗，一过性服务一次治疗，一过性服务”的不足的不足n基本框架u建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分泌医师、心理医师、护士等；泌医师、心理医师、护士等；u建立医学信息系统；建立医学信息系统；u建立医院建立医院-社区转诊机制；社区转诊机制；u提供以人为中心的持续性服务，实现提供以人为中心的持续性服务，实现“全科全科”-“专科专科”、医院、医院-社区社区“无缝式无缝式”对接；对接；u为患者提供便捷、灵活的服务流程与舒适的服务环境。

为患者提供便捷、灵活的服务流程与舒适的服务环境。

全科与专科医生的主要任务n全科医疗与专科医疗服务的共存与协调n全科医生的主要任务u是患者的发现和登记、维持治疗和随访、急症和疑难病症是患者的发现和登记、维持治疗和随访、急症和疑难病症的转诊以及姑息关怀；的转诊以及姑息关怀；n专科医生的主要任务u负责确诊、治疗方案的制定以及疑难急重症的治疗。

负责确诊、治疗方案的制定以及疑难急重症的治疗。

持续性保健是慢性病管理的基石（ContinuumofCare）JohnH.Eichert健康促进健康促进疾病预防疾病预防疾病知晓疾病知晓疾病诊断疾病诊断疾病治疗疾病治疗依从性依从性自我管理自我管理结果评价结果评价康复康复持续维持持续维持环状管理患者患者全科医全科医师师其他专其他专家家全科医全科医师师患者患者全科全科医师医师家庭家庭照顾者照顾者全科全科医师医师社区慢性病病例管理高血压社区管理：

-早发现和持续管理n一级预防一级预防u面对公众面对公众包括针对高血压危险因素开展包括针对高血压危险因素开展健康教育健康教育，防止高，防止高血压发病。

血压发病。

u面对高血压的高危人群面对高血压的高危人群实施高血压危险因素控制，以及高实施高血压危险因素控制，以及高血压的血压的早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗n二级预防二级预防u面对高血压患者面对高血压患者积极治疗，努力使积极治疗，努力使血压达标血压达标，减缓靶器官，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。

损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。

刘力生，高血压社区防治手册2006高血压社区管理：

-早发现和持续管理n一级预防一级预防u面对公众面对公众包括针对高血压危险因素开展包括针对高血压危险因素开展健康教育健康教育，防止高，防止高血压发病。

血压发病。

u面对高血压的高危人群面对高血压的高危人群实施高血压危险因素控制，以及高实施高血压危险因素控制，以及高血压的血压的早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗n二级预防二级预防u面对高血压患者面对高血压患者积极治疗，努力使积极治疗，努力使血压达标血压达标，减缓靶器官，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。

损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。

刘力生，高血压社区防治手册2006高血压的社区管理原则社区医生首诊时，应严格执行首诊病人测血压制度并进行危险分层；根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化治疗管理方案，定期测量或自测血压；对于登记管理的高血压患者，建立社区高血压患者管理卡，让患者了解自己的病情；对所有高血压患者，均应进行健康教育；将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。

刘力生，高血压社区防治手册2006需转诊至上级医院的首诊患者1.合并严重的临床情况或靶器官的损害（如高血压危象）；w如患者发生急性心肌梗死，由于如患者发生急性心肌梗死，由于50%患者将在发病患者将在发病1小时内于小时内于院外猝死。

因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（院外猝死。

因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（0.6mg），），即刻转诊。

即刻转诊。

2.患者年轻且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女患高血压；5.因诊断需要，到上级医院进一步检查。

刘力生，高血压社区防治手册2006需转诊至上级医院的复诊患者1.按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中出现新的严重临床情况；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。

刘力生，高血压社区防治手册2006社区2型糖尿病病例管理流程图社区高血压病例管理流程图内容n慢性病概述n社区慢性病综合管理n社区慢性病病例管理n慢性病自我管理n健康管理慢性病自我管理Chronicdiseaseselfmanagement,CDSMn概念u在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。

的卫生保健活动。

n实质u是一种病人教育项目是一种病人教育项目n方法u系列健康教育课程系列健康教育课程n目的u提高病人自我管理的知识、技能、信心以及和医生交流的技巧，提高病人自我管理的知识、技能、信心以及和医生交流的技巧，解决慢性病给日常生活带来的躯体和情绪方面的问题解决慢性病给日常生活带来的躯体和情绪方面的问题CDSM起源和发展n影响疾病结局的四大要素u卫生服务提供者卫生服务提供者u有效的防治措施有效的防治措施u相关的社会环境相关的社会环境u患者及其家庭患者及其家庭n起源：

20世纪5060年代的美国u特定疾病或普适性自我管理项目特定疾病或普适性自我管理项目u卫生专业人员教授或非专业人员教授卫生专业人员教授或非专业人员教授n本土化的慢性病自我管理项目共同参与型模式CDSM理论基础n自我效能理论u属于社会认知理论概念。

属于社会认知理论概念。

u1977年，年，Bandura提出，美国提出，美国n个体对自己组织并执行某一特定行为并达到预期效果的能力和自信心的主观判断。

n自我效能决定u个体对行动的选择个体对行动的选择u努力的程度努力的程度u持续的时间持续的时间普适性CDSM项目理论框架个人的亲身经历；个人的亲身经历；设定和达到目标设定和达到目标别人的经验别人的经验接触同辈做得好的人接触同辈做得好的人自我效能自我效能（预期的效能）（预期的效能）健康行为健康行为信念和情绪信念和情绪健康状况、症状等健康状况、症状等口头劝说和支持；口头劝说和支持；积极的小组学习环境积极的小组学习环境生理和情绪状态生理和情绪状态症状管理方法症状管理方法改变自我效能的途径n个体的亲身经历n他人的间接经验n言语的劝导n生理和情绪状态行动经验n个体的亲身经历以及成败的经验是最主要的自我效能来源。

成功的经验会提高自我效能，反之会导致自我效能的降低。

u如戒烟，某个体多次戒烟失败的经历会使其认为自己没有如戒烟，某个体多次戒烟失败的经历会使其认为自己没有能力戒烟，而放弃再次尝试戒烟。

能力戒烟，而放弃再次尝试戒烟。

他人的经验n模仿或观察他人的行为及行动结果是第二种来源。

看到与自己情况相似的人因某种努力而取得成功，会认为自己也能完成同样的任务；否则，会感到自己也没有能力达到预期的目标。

u因此，创造机会和条件让近期诊断乳腺癌的病人与生存期因此，创造机会和条件让近期诊断乳腺癌的病人与生存期已经超过十年的类似患者有效地沟通和交流，对患者的益已经超过十年的类似患者有效地沟通和交流，对患者的益处可能会超过医生的说教。

处可能会超过医生的说教。

言语的劝导n来自重要人物，如父母、师长、朋友、专业权威人士等的言语劝导是提高自我效能的第三种途径。

言语的说服要有事实基础、切合实际，不能将个体的能力提高到不可能的水平；否则会导致失败。

生理和情绪状态n采取某一行为的同时，或发生某种结果后，患者感知自身生理上和情绪上的状态变化，会影响自我效能的形成。

u如一个认真执行糖尿病饮食治疗原则的糖尿病患者在如一个认真执行糖尿病饮食治疗原则的糖尿病患者在3