破伤风病人的护理查房.ppt

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查查房目的及形式房目的及形式房目的及形式房目的及形式目的目的目的目的11）掌掌掌掌握握握握破破破破伤伤伤伤风风风风的的的的病病病病因因因因、致致致致病病病病机机机机制制制制、临临临临床床床床表表表表现及常见并发症现及常见并发症现及常见并发症现及常见并发症2）2）掌握破伤风的治疗原则及护理要点。

掌握破伤风的治疗原则及护理要点。

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33）掌握破伤风）掌握破伤风）掌握破伤风）掌握破伤风疾病疾病疾病疾病的的的的预防健康宣教预防健康宣教预防健康宣教预防健康宣教查房形式：

危重患者查房查房形式：

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危重患者查房+护理教学查房护理教学查房护理教学查房护理教学查房查房目的及形式查房目的及形式相关疾病知识破伤风是破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。

破伤风产生毒素引起的一种急性特异性感染。

破伤风产生毒素引起的一种急性特异性感染。

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破伤风是一种历史较悠久的是一种历史较悠久的是一种历史较悠久的是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染，破伤破伤破伤破伤风杆菌风杆菌风杆菌风杆菌（ClostridiumtetaniClostridiumtetani）侵入人体）侵入人体）侵入人体）侵入人体伤口伤口伤口伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。

破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮感染。

破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮感染。

破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮感染。

破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。

一切开放肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。

一切开放肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。

一切开放肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。

一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。

性损伤，均有发生破伤风的可能。

性损伤，均有发生破伤风的可能。

性损伤，均有发生破伤风的可能。

潜伏期潜伏期平均平均6-10天，潜伏期越短，病情越重。

潜伏期天，潜伏期越短，病情越重。

潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数细菌数量量、病灶处理有关。

病灶处理有关。

前驱期前驱期一般一般12-24小时，乏力小时，乏力、头晕头晕、头痛头痛、咀嚼无力咀嚼无力、反射亢进反射亢进、发燥不安发燥不安、局部疼痛局部疼痛、肌肉牵拉肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。

抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。

发作期发作期肌肉持续性收缩肌肉持续性收缩蔓蔓延：

咀嚼肌延：

咀嚼肌面肌面肌颈项肌颈项肌背腹肌背腹肌四肢肌四肢肌膈肌、肋肌膈肌、肋肌表现：

张口困难表现：

张口困难牙牙关紧闭关紧闭苦笑面容苦笑面容劲项强直劲项强直角弓反张角弓反张四四肢抽搐肢抽搐呼吸困难、窒息呼吸困难、窒息除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：

以下并发症：

窒息：

由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘窒息：

由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；痰堵塞气管所致；肺部感染：

喉头痉挛、呼吸道不畅、支肺部感染：

喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；炎肺不张的原因；酸中毒：

呼吸不畅、换气不足而致呼吸酸中毒：

呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；循环衰竭：

由于缺氧、中毒，可发生心循环衰竭：

由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。

这些并发症往往是造成病生休克或心搏骤停。

这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。

人死亡的重要原因，应加强防治。

1）清除毒素来源）清除毒素来源彻底清创，开放引流，药液湿敷彻底清创，开放引流，药液湿敷2）中和血中游离毒素）中和血中游离毒素破伤风抗毒血清破伤风抗毒血清16万单位静滴，重复使用至万单位静滴，重复使用至症状消失症状消失3）镇静解痉（最主要的治疗手段）镇静解痉（最主要的治疗手段）控制解除痉挛：

病室应安静，防止声、光刺激。

控制解除痉挛：

病室应安静，防止声、光刺激。

病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。

较重者用人工冬眠。

有严重抽搐口服或静注。

较重者用人工冬眠。

有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂1）一般护理）一般护理患者单间隔离室，保持适宜的温湿度，病患者单间隔离室，保持适宜的温湿度，病室避光、安静，急救物品及药品齐全。

室避光、安静，急救物品及药品齐全。

2）人工冬眠护理）人工冬眠护理痉挛和抽搐是破伤风患者的主要症状。

为痉挛和抽搐是破伤风患者的主要症状。

为控制和解除痉挛，在治疗过程中根据病情的轻控制和解除痉挛，在治疗过程中根据病情的轻重使用镇静药物和冬眠药物，如：

安定、苯巴重使用镇静药物和冬眠药物，如：

安定、苯巴比妥钠、冬非合剂、冬眠比妥钠、冬非合剂、冬眠号等。

这类药物有号等。

这类药物有抑制呼吸作用，需加强患者的各项监护，注意抑制呼吸作用，需加强患者的各项监护，注意观察呼吸、脉搏、瞳孔、神志、血压、血氧饱观察呼吸、脉搏、瞳孔、神志、血压、血氧饱和度等，并密切观察病人抽搐情况。

重症患者和度等，并密切观察病人抽搐情况。

重症患者应详细记录抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时应详细记录抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间，并及时调整镇静药物，使患者处于浅睡状间，并及时调整镇静药物，使患者处于浅睡状态。

态。

.：

3）吸氧，吸氧，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,床旁常规放置气管床旁常规放置气管切开包，加强呼吸道护理切开包，加强呼吸道护理4）加强营养加强营养5）加强基础护理）加强基础护理6）心理护理）心理护理7）严格消毒隔离）严格消毒隔离1）主动免疫主动免疫注射破伤风类毒素作为注射破伤风类毒素作为抗原抗原，使机体产生抗体达到免疫的目的，是目前最有使机体产生抗体达到免疫的目的，是目前最有效、最可靠、最经济的预防方法。

效、最可靠、最经济的预防方法。

2）被动免疫被动免疫创伤发生后创伤发生后24小时内，皮下或小时内，皮下或肌内注射破伤风抗毒素。

适用于下列情况：

伤肌内注射破伤风抗毒素。

适用于下列情况：

伤口污染严重；严重的开放性损伤，如颅脑、胸、口污染严重；严重的开放性损伤，如颅脑、胸、腹部腹部开放性损伤及开放性骨折、烧伤；伤后未开放性损伤及开放性骨折、烧伤；伤后未及时清理创口或处理不当。

破伤风的伤口与平及时清理创口或处理不当。

破伤风的伤口与平时的伤口处理不同，对于小的伤口，可先用生时的伤口处理不同，对于小的伤口，可先用生理盐水把伤口里面的泥灰冲洗干净，大的伤口，理盐水把伤口里面的泥灰冲洗干净，大的伤口，彻底清创用双氧水或彻底清创用双氧水或1:

1000的高锰酸钾液体冲的高锰酸钾液体冲洗或湿敷伤口，开放伤口，禁止缝合。

洗或湿敷伤口，开放伤口，禁止缝合。

破伤风患者必须隔离，住单间病房，谢绝破伤风患者必须隔离，住单间病房，谢绝探视，医务人员进入病室内要穿隔离衣、戴隔探视，医务人员进入病室内要穿隔离衣、戴隔离帽，戴口罩、手套，身体有伤口时，不能进离帽，戴口罩、手套，身体有伤口时，不能进入病室工作。

接触过伤口的器械，先用入病室工作。

接触过伤口的器械，先用1%过氧过氧乙酸浸泡乙酸浸泡10分钟再高压灭菌。

伤口处更换的敷分钟再高压灭菌。

伤口处更换的敷料要立即焚烧，病人用过的碗、筷、药杯等用料要立即焚烧，病人用过的碗、筷、药杯等用0.10.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分钟。

分钟。

排泄物消毒处理后倾倒，尽可能使用一次性材排泄物消毒处理后倾倒，尽可能使用一次性材料物品料物品患者基本资料姓名姓名周芳泉周芳泉职业职业退休工人退休工人性别性别男男文化程度文化程度文盲文盲年龄年龄6969岁岁入院时间入院时间20132013年年33月月2929日日1717：

5252现病史现病史因头疼伴吐词不清，吞咽困难因头疼伴吐词不清，吞咽困难33天天既往史既往史半月前有左手食指外伤病史，未就半月前有左手食指外伤病史，未就诊、未注射破伤风抗毒素。

诊、未注射破伤风抗毒素。

否认家族史及传染病史，否认药物、食物过否认家族史及传染病史，否认药物、食物过敏史。

敏史。

无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好。

无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好。

体格检查TT：

36.5P36.5P：

8080次次/分分RR：

2020次次/分分BP:

130/80mmHg,BP:

130/80mmHg,告告病危，神志清醒，双瞳等大等圆约病危，神志清醒，双瞳等大等圆约3mm3mm大小，对光反射灵敏，大小，对光反射灵敏，颈抗阳性，四肢肌力正常，无明显肌张力亢进，双侧病理征阴颈抗阳性，四肢肌力正常，无明显肌张力亢进，双侧病理征阴性，张口困难，左手食指肿胀，皮温增高，触痛明显，末梢血性，张口困难，左手食指肿胀，皮温增高，触痛明显，末梢血运尚可。

运尚可。

入院体查入院体查实验室检查实验室检查44月月11号中性粒细胞比率号中性粒细胞比率8080，淋巴细胞，淋巴细胞1010.4.4，血，血钾钾3.35mmol/L3.35mmol/L,血血红红蛋白蛋白125125g/lg/l。

44月月77号血红蛋白号血红蛋白127g/l,127g/l,前白蛋白前白蛋白150.0mg/l,c-150.0mg/l,c-反应蛋白反应蛋白52.11mg/l.52.11mg/l.44月月88号白蛋白号白蛋白55.5mg/l55.5mg/l。

44月月1010号肺部号肺部CTCT显示右肺上叶及左肺下叶炎性渗出。

显示右肺上叶及左肺下叶炎性渗出。

44月月1313号前白蛋白号前白蛋白161mg/lc-161mg/lc-反应蛋白反应蛋白9393、3mg/l3mg/l血红蛋白血红蛋白129g/l129g/l诊断治疗入院诊断：

入院诊断：

11破伤风破伤风22左手掌软组织感染左手掌软组织感染33肺炎肺炎予以吸氧，血压，脉氧监测予以吸氧，血压，脉氧监测给予抗破，中和破伤风毒素给予抗破，中和破伤风毒素予以抗感染（派拉西林他唑巴坦予以抗感染（派拉西林他唑巴坦Q8hQ8h），蛋），蛋白酶雾化吸入并使用沐舒坦止咳化痰，使用白酶雾化吸入并使用沐舒坦止咳化痰，使用巴氯芬解痉，塞来昔布止痛，阿昔唑仑片及巴氯芬解痉，塞来昔布止痛，阿昔唑仑片及丁螺环酮抗焦虑，护胃，护脑，护肝及补铁丁螺环酮抗焦虑，护胃，护脑，护肝及补铁等后续的营养支持等后续的营养支持给予镇静安眠药，给予镇静安眠药，肌松，稳定生命体征肌松，稳定生命体征目前状况病危患者，予吸氧2升/分，精神睡眠差，很躁动，胡言乱语，大便正常，尿频，进少量流质，无明显胸闷气促，偶有咳嗽，神志模糊，双瞳等大等圆约3毫米大小，对光反应灵敏，颈抗阳性，四肢肌力正常，肌张力稍亢进，张口困难较前明显好转，双肺呼吸音低，未闻及湿罗音，律齐，心音稍低，左手食指无明显肿胀，指掌关节处局部压痛，末梢血运尚可。

入院时存在的护理问题P2P3P1有窒息的危险有窒息的危险与呼吸肌和喉肌与呼吸肌和喉肌痉挛、气道阻塞痉挛、气道阻塞有关有关有体液不足的有体液不足的危险危险与水分摄入不与水分摄入不足及大量出汗足及大量出汗有关。

有关。

有受伤的危险有受伤的危险与强烈的肌肉与强烈的肌肉抽搐、自身无抽搐、自身无法控制有关。

法控制有关。

入院时存在的护理问题P5P6P4疼痛疼痛与强烈的肌肉抽搐与强烈的肌肉抽搐有关有关尿潴留尿潴留与