糖尿病的社区管理.ppt

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糖尿病的糖尿病的社区管理社区管理浙江大学医学院邵逸夫医院浙江大学医学院邵逸夫医院内分泌科内分泌科王青青王青青目录231糖尿病概述早强化，早达标，早获益综合治疗以病人为中心全球糖尿病的流行病学趋势2003-2025（millions）25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%81.8156.191%18.235.997%WorldWorld2003=1892003=189millionmillion2025=3242025=324millionmillion增加增加增加增加72%72%ZimmetPetal.DiabetMed.2003;20:

693-702.30年回首，糖尿病发展迅速80年代初1%2002年2.6%2007年8%糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会网站http:

/FongDS,etal.DiabetesCare2003;26（Suppl.1）:

S99S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26（Suppl.1）:

S94S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:

672676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26（Suppl.1）:

S78S79.糖尿病视网膜病变工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病终末期肾病的第一位原因2中风心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变非创伤性截肢的第一位原因5心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！

有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！

有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！

并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用（元）488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238-41糖尿病分型1型糖尿病（胰岛细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏）自身免疫性（急发型、缓发型）特发性2型糖尿病（从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）特殊类型糖尿病妊娠糖尿病廖二元，内分泌医师手册1型糖尿病发病机制遗传环境胰岛素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗体产生细胞破坏j廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438遗传（细胞缺陷）2型糖尿病发病机制环境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:

177时间（分）肥胖胰岛素反应（mU/L）200150001005060120正常402010010060120302型糖尿病瘦T2DM患者:

1相（早相）分泌异常分泌不足或缺乏（餐后高血糖）2相（晚相）分泌异常高峰延迟（引发下餐前低血糖）2型糖尿病胰岛素分泌异常2007中国2型糖尿病防治指南1型与2型糖尿病的比较特点1型2型患病率（%）约0.5%（占糖尿病人群10%以内）25%（占糖尿病人群90%以上）发病年龄多30岁,高峰12-14岁多40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD（胰岛素）刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254目录综合治疗以病人为中心231糖尿病概述早强化，早达标，早获益控制血糖达标可以明显降低1型糖尿病患者的并发症TheDiabetesControlandComplicationsTrilResearchGroupNEnglJMed1993;329:

977-86NathanDMetal.NEnglJMed2005;353（25）:

2643-53控制血糖达标可以明显降低2型糖尿病患者的并发症日本Kumamoto研究:

选取110例2型糖尿病患者接受为期6年的胰岛素强化治疗，分别将HbA1c控制目标定为在7.0%和9.0%。

HbA1c7.0%组HbA1c9.0%组视网膜病变发生率01020304050患者比例（%）视网膜病变恶化率肾病发生率肾病加重率下降75.9%P=0.039下降56.3%P=0.049下降72.5%P=0.03下降64%P=0.044OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract1995,28:

103-117治疗糖尿病应尽量使血糖达标*p10.025%Europe,PercentHbA1c58.015HbA1c10.012%HbA1cAsia,9countries,Percent58.815HbA1c10.025%Japan,PercentHbA1c57.515HbA1c10.06%HbA1c血糖控制不达标是各国糖尿病治疗的普遍现象中国糖尿病诊断率、达标率低中国糖尿病患者以每年120万的速度剧增1仅24%的患者被确诊被确诊的患者中仅半数接受治疗2仅有一半接受治疗的患者达标3占总糖尿病人群的6%总糖尿病人群中总糖尿病人群中约约6%达标达标总糖尿病人群确诊人群治疗人群治疗达标人群1PeoplesDailyOnline.http:

/GuD,etal.Diabetologia,2003,46:

1190.3PanC,etal.Diabetologia,2007,50（suppl1）:

s422.目录231糖尿病概述早强化，早达标，早获益综合治疗-以病人为中心糖尿病的综合治疗“五驾马车”血糖监测药物治疗运动治疗饮食控制教育五驾马车廖二元等.内分泌学,2004,1456-1479通过“五驾马车”的综合管理和良好的血糖、血压、血脂等方面的代谢控制，糖尿病是可以控制、避免急性并发症、预防慢性并发症的。

糖尿病教育自我监测控制饮食体育运动药物治疗患者教育是糖尿病综合治疗的重要组成部分单纯通过改变生活方式可以降低IGTT2DM的危险中国大庆：

577例，IGT者仅通过饮食、运动，6年发生DM的相对危险40%，绝对危险22-26%芬兰DPS：

522例，生活方式干预T2DM58%中国糖尿病防治指南2004版药物治疗和糖尿病教育药物治疗和糖尿病教育药物治疗和糖尿病教育药物治疗和糖尿病教育/生活方式的改变对血糖生活方式的改变对血糖生活方式的改变对血糖生活方式的改变对血糖控制效果的比较控制效果的比较控制效果的比较控制效果的比较*:

AmericanAcademyofClinicalEndocrinologists,ClinicalPracticeRecommendations2003;DiabetesCare24:

561587,2001;DiabetesCare22:

3337,1999;DiabetesCare24:

758-767,2001.国内外大量临床实践已证明国内外大量临床实践已证明:

通过加强对糖尿病患者的教育与管理通过加强对糖尿病患者的教育与管理,能够改善治疗能够改善治疗效果和减少并发症。

效果和减少并发症。

教育的内容疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病教育自我监测控制饮食体育运动药物治疗血糖监测的重要性鼓励患者参与糖尿病管理评估治疗有效性及时发现低血糖和高血糖指导饮食、运动和药物方案的调整血糖自我监测适用于所有糖尿病患者中国2型糖尿病防治指南（2007）血糖监测频率血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式。

血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。

当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次使用胰岛素治疗的患者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次血糖监测时间餐前血糖监测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时应及时检测血糖剧烈运动前宜监测血糖尿糖的自我监测受条件所限无法作血糖时，可以采用尿糖测定来进行自我监测。

尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义糖尿病教育自我监测控制饮食体育运动药物治疗饮食治疗的目标l饮食治疗的目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：

超重的患者体重减少的目标时体重在3-6个月期间减轻5%-10%。

消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重l饮食治疗总原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P8饮食治疗原则

（一）控制总热量劳动强度举例消瘦（千卡）正常（千卡）肥胖（千卡）卧床休息2025152015轻体力劳动办公室职员、老师、简单家务35302025中等体力劳动学生、司机、外科医生、一般农活403530重体力劳动建筑工、搬运工、运动员454035理想体重（公斤）=身高（厘米）-105每日所需总热量=理想体重每天每公斤体重所需热量成人每天每公斤理想体重所需要热量：

饮食治疗原则

（二）均衡各种营养物质三大营养物质分配食物种类：

四大类（八小类）脂肪：

脂肪：

30%30%碳水化合物：

碳水化合物：

55%-60%55%-60%蛋白质：

蛋白质：

15%-20%15%-20%谷薯类谷薯类菜果类蔬菜类、水果类肉蛋类大豆类、奶类、肉蛋类油脂类坚果类、油质类限酒禁烟限酒禁烟限酒限制饮酒量，不超过12份标准量/日（一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精）酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖禁烟长期吸烟可导致血脂异常、形成血栓、加重心血管疾病、神经病变、眼病、肾病等病变，危害糖尿病患者，尤其是对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者健康。

中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P9糖尿病教育自我监测控制饮食体育运动药物治疗运动治疗适应症运动治疗优势增加胰岛素敏感性改善血糖控制有利于减轻体重糖尿病患者如果能坚持规律的运动12-14年可以显著降低死亡率。

运动治疗的适应症病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病最佳适应症稳定期的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病运动治疗的禁忌症运动治疗的禁忌症合并各种急性感染伴有心功能不全、心律失常，活动后加重严重糖尿病肾病严重糖尿病足严重糖尿病眼底病变严重的糖尿病神经病变新近发生的血栓频繁发生的脑供血不足者有明显酮症或酮症酸中毒，高渗昏迷，急性感染等，并发