糖尿病病人术前评估.ppt

糖尿病病人术前评估.ppt

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广西医科大学一附院麻醉科广西医科大学一附院麻醉科林成新林成新糖尿病病人术前评估糖尿病病人术前评估据估计我国目前糖尿病（据估计我国目前糖尿病（DMDM）病人约）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%1%增加至增加至3%3%2210%10%外科手术病人合并有糖尿病，并外科手术病人合并有糖尿病，并且有近且有近1/31/3病人是在手术前检查时才发病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病现患上糖尿病糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。

糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿关。

糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。

会给麻醉医生带来意想不到的问题。

一、血糖控制是否稳定？

一、血糖控制是否稳定？

空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）尿酮体阴性糖化血红蛋白（GHb）小于8%二、是否存在糖尿病急性并发症？

二、是否存在糖尿病急性并发症？

低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒低血糖低血糖

（1）低血糖是低血糖是22型糖尿病治疗中可能发生的型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。

凡接受胰岛素或磺酰脲类或严重并发症。

凡接受胰岛素或磺酰脲类或非非SUSU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。

磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。

老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。

间低血糖。

低血糖低血糖

（2）诊断诊断静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖50mg/dl（2.8mmol/L）50mg/dl（2.8mmol/L），伴有，伴有，伴有，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等症状等症状等症状等老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。

型症状。

型症状。

型症状。

低血糖低血糖（3）原因原因胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食强体力活动强体力活动强体力活动强体力活动过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒联合使用降糖药联合使用降糖药联合使用降糖药联合使用降糖药肝、肾功能不全肝、肾功能不全肝、肾功能不全肝、肾功能不全低血糖低血糖（4）治疗治疗静脉推注静脉推注静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖20ml20ml肌注胰升糖素肌注胰升糖素肌注胰升糖素肌注胰升糖素0.50.51.0mg1.0mg静脉输入静脉输入静脉输入静脉输入5%5%10%10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少24244848小时小时小时小时糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒

（1）糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。

常见于妊娠或分娩等诱因下发生。

常见于1型糖尿型糖尿病患者。

病患者。

2型糖尿病在上述因素下也可发生。

型糖尿病在上述因素下也可发生。

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒

（2）诊断诊断原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在性；血糖多数在性；血糖多数在性；血糖多数在16.616.627.7mmol/L27.7mmol/L；血酮常；血酮常；血酮常；血酮常50mg/dl（50mg/dl（即即即即5mmol/L）5mmol/L）；血；血；血；血pHpH7.357.35、血、血、血、血HCOHCO3-3-10mmol/L10mmol/L或血或血或血或血COCO22CPCP20mmol/L20mmol/L应与其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（3）治疗治疗治疗治疗暂缓手术暂缓手术暂缓手术暂缓手术胰岛素：

常用剂量每小时胰岛素：

常用剂量每小时胰岛素：

常用剂量每小时胰岛素：

常用剂量每小时5510u10u（平均（平均（平均（平均5u5u），），），），当血糖降至当血糖降至当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）13.9mmol/L（250mg/dl）以下时，可给予以下时，可给予以下时，可给予以下时，可给予5%5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（334/14/1）补液：

如无心、肾功能障碍，开始补液：

如无心、肾功能障碍，开始补液：

如无心、肾功能障碍，开始补液：

如无心、肾功能障碍，开始3344小时内静脉滴小时内静脉滴小时内静脉滴小时内静脉滴注生理盐水注生理盐水注生理盐水注生理盐水200020003000ml3000ml，以后可根据心血管状况和，以后可根据心血管状况和，以后可根据心血管状况和，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在300030005000ml5000ml糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（4）治疗治疗治疗治疗补钾：

治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每补钾：

治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每补钾：

治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每补钾：

治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml500ml补液中加补液中加补液中加补液中加10%10%氯化钾溶液氯化钾溶液氯化钾溶液氯化钾溶液101015ml15ml静滴。

如最静滴。

如最静滴。

如最静滴。

如最初钾的水平高于正常，应在观察初钾的水平高于正常，应在观察初钾的水平高于正常，应在观察初钾的水平高于正常，应在观察1122小时后再作决定。

小时后再作决定。

小时后再作决定。

小时后再作决定。

每小时排尿量在每小时排尿量在每小时排尿量在每小时排尿量在30ml30ml以下者切忌补钾以下者切忌补钾以下者切忌补钾以下者切忌补钾纠正酸中毒：

血纠正酸中毒：

血纠正酸中毒：

血纠正酸中毒：

血pHpH7.17.1才予以补充碳酸氢钠。

应配才予以补充碳酸氢钠。

应配才予以补充碳酸氢钠。

应配才予以补充碳酸氢钠。

应配成成成成1.3%1.3%的等渗液，可用的等渗液，可用的等渗液，可用的等渗液，可用5%NaHCO5%NaHCO33以注射用水稀释成以注射用水稀释成以注射用水稀释成以注射用水稀释成1.25%1.25%溶液。

当血溶液。

当血溶液。

当血溶液。

当血pHpH7.27.2时应停止补充碳酸氢钠时应停止补充碳酸氢钠时应停止补充碳酸氢钠时应停止补充碳酸氢钠对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷

（1）糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是糖尿病者，特别是糖尿病者，特别是糖尿病者，特别是60606060岁以上的病例岁以上的病例岁以上的病例岁以上的病例糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷

（2）诊断诊断诊断诊断常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识障碍为主早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷（3）诊断诊断脱水极为严重脱水极为严重脱水极为严重脱水极为严重可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高达4040以上以上以上以上酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微血糖血糖血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L；血钠；血钠；血钠；血钠145mmol/L145mmol/L；血；血；血；血浆渗透压浆渗透压浆渗透压浆渗透压350mOsm/L350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮；尿糖强阳性；尿酮；尿糖强阳性；尿酮；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血体阴性或弱阳性；血体阴性或弱阳性；血体阴性或弱阳性；血pHpH基本正常基本正常基本正常基本正常糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷（4）治疗治疗补液：

无休克而渗透压明显增高者可给予补液：

无休克而渗透压明显增高者可给予补液：

无休克而渗透压明显增高者可给予补液：

无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右右右右如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第1122小时内可快速小时内可快速小时内可快速小时内可快速补液，继以补液，继以补液，继以补液，继以2244小时小时小时小时1000ml1000ml的速度静滴的速度静滴的速度静滴的速度静滴糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷（5）治疗应观察心、肾功能应观察心、肾功能应观察心、肾功能应观察心、肾功能胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同一般不需补碱一般不需补碱一般不需补碱一般不需补碱积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱