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研究的真实性和可靠性流行病学教研室王素萍1研究的真实性偏倚选择信息混杂研究的可靠性估计提高2一、概述一、概述科研的目的科研的目的揭示事物的本质和规律揭示事物的本质和规律真实、可靠真实、可靠疾病和健康状态的分布规律疾病和健康状态的分布规律疾病和医学事件的病因或影响因素疾病和医学事件的病因或影响因素药物的临床疗效药物的临床疗效近期近期远期远期不同手术术式的比较不同手术术式的比较不同治疗方案的优劣不同治疗方案的优劣疾病预后的影响因素疾病预后的影响因素实际的科研结果实际的科研结果受许多因素的影响、干扰受许多因素的影响、干扰产生误差产生误差随机误差随机误差系统误差系统误差机遇造成机遇造成定向性偏差定向性偏差增加样本可减少，可估计增加样本可减少，可估计？

.3误误差差（error）是是指指研研究究的的测测得得值值和和真真实实值值之之间间的的偏偏离离，包括随机误差和系统误差两类。

包括随机误差和系统误差两类。

随随机机误误差差（randomerror）是是由由抽抽样样（机机遇遇）而而产产生生的的误误差差，可可影影响响研研究究的的精精确确性性，一一般般可可通通过过统统计计学学方方法法予以估计或评价。

予以估计或评价。

估计机遇所致研究的假阳性估计机遇所致研究的假阳性假阴性假阴性的概率的概率第一类错误第一类错误第二类错误第二类错误本无差别本无差别本有差别本有差别研究结果有差别研究结果有差别研究结果无差别研究结果无差别4系统误差系统误差（systematicerror），又称偏倚），又称偏倚（bias），发生在研究的设计、实施、分析、），发生在研究的设计、实施、分析、推断等各阶段，可影响研究的推断等各阶段，可影响研究的有效有效性、真实性、真实性性。

总的说来，研究的总的说来，研究的真实性真实性和精确性反映了研和精确性反映了研究的质量，而研究的设计方案、实施策略、究的质量，而研究的设计方案、实施策略、资料分析手段和结果报告形式等过程都有可资料分析手段和结果报告形式等过程都有可能产生不同类型的误差，从而在不同程度上能产生不同类型的误差，从而在不同程度上影响研究的影响研究的真实性真实性和精确性。

和精确性。

56样本样本抽样内部真实性内部真实性internalvalidity研究结果正确反映研究结果正确反映研究人群的真实情况研究人群的真实情况外部真实性外部真实性externalvalidity研究结果可外推至不同时间、研究结果可外推至不同时间、不同地区及不同人群。

不同地区及不同人群。

无内部真实性无内部真实性无外部真实性无外部真实性有内部真实性有内部真实性不一定有外部真实性不一定有外部真实性71.概念偏倚（bias）是在研究设计、实施及分析阶段产生的系统误差，其结果是歪曲了研究因素与疾病（结果）的真实联系。

-失真暴露和疾病样本人群所得的暴露变量与结果变量的联系不能反映目标人群的暴露变量与结果变量间的真实联系。

B因素和疾病治疗干预与疗效.82.方向正偏倚夸大真实效应负偏倚缩小远离远离00效应效应趋向趋向00效应效应危险因素OR2.53.5OR3.51.5保护因素OR0.70.3OR0.30.9颠倒偏倚跨越跨越11效应效应危险因素危险因素保护因素保护因素性质变化性质变化保护因素保护因素危险因素危险因素93.种类

（1）选择偏倚（selectionbias）

（2）信息偏倚（测量偏倚观察偏倚）（measurementbias,informationbias）（3）混杂偏倚（confoundingbias）10

（1）

（1）选择偏倚选择偏倚（selectionbias）:

selectionbias）:

设计阶段设计阶段

（2）

（2）信息偏倚或测量偏倚信息偏倚或测量偏倚（measurementbias,informationbiasmeasurementbias,informationbias）:

实施阶段实施阶段（3）（3）混杂偏倚混杂偏倚（confoundingbiasconfoundingbias）:

设计阶段，分析阶段设计阶段，分析阶段11二、选择偏倚二、选择偏倚1.定义选择偏倚是指被选入到研究中的研究对象与未被选入者特征上的差异所造成的系统误差。

其结果是研究对象所得因与果的联系不同其结果是研究对象所得因与果的联系不同于目标人群于目标人群主要产生于设计阶段的研究对象选择，也可产主要产生于设计阶段的研究对象选择，也可产生于资料收集过程的失访和无应答。

常见于病生于资料收集过程的失访和无应答。

常见于病例对照研究、现况研究、队列研究及临床试验例对照研究、现况研究、队列研究及临床试验12例：

例：

甲组甲组施用治疗措施施用治疗措施药物药物优于优于乙组乙组人为产生？

真实联系？

人为产生？

真实联系？

因素因素疾病疾病有联系有联系人为产生？

真实联系？

人为产生？

真实联系？

因素因素疾病疾病无联系无联系真无联系？

真无联系？

病例组为肺癌病例组为肺癌对照组为有气管对照组为有气管炎、肺气肿病人炎、肺气肿病人对吸烟与肺癌关对吸烟与肺癌关系结论的影响系结论的影响掩盖负偏倚掩盖负偏倚13选择偏倚的种类检出偏倚或检出症候检出偏倚或检出症候偏倚偏倚诊断偏倚诊断偏倚入院率偏倚入院率偏倚纳入纳入/排除偏倚排除偏倚奈曼偏倚奈曼偏倚志愿者偏倚志愿者偏倚健康工人效应失访偏倚无应答偏倚时序模糊特发性偏倚14检出偏倚或检出偏倚或检出症候偏倚检出症候偏倚（detectionbias/detectionsignalbias）（detectionbias/detectionsignalbias）有检出症候者：

若暴露于所研究因素可以产生有检出症候者：

若暴露于所研究因素可以产生某种临床症候，则具有该因素暴露史的病例相某种临床症候，则具有该因素暴露史的病例相对于无暴露史的病例可能更早就诊，有更大的对于无暴露史的病例可能更早就诊，有更大的可能被选择性地纳入样本。

可能被选择性地纳入样本。

当病例对照研究中的病例主要为有检出症候者，当病例对照研究中的病例主要为有检出症候者，而对照来自产生所有病例（有检出症候和无检而对照来自产生所有病例（有检出症候和无检出症候病例）的人群时，则通常可以夸大暴露出症候病例）的人群时，则通常可以夸大暴露的危险性，产生偏倚，这种偏倚被称为检出偏的危险性，产生偏倚，这种偏倚被称为检出偏倚或检出症候偏倚。

倚或检出症候偏倚。

15诊断偏倚（diagnosticbias）当临床医生或疾病报告系统对暴露者和非暴露者采用不同的诊断标准时，由此造成的诊断上的偏倚为诊断偏倚。

16入院率偏倚入院率偏倚又称伯克森偏倚（Berksonsbias），是指利用医院就诊或住院病人作为病例对照研究对象时，由于病例和对照入院率不同而导致的偏倚。

17纳入/排除偏倚（inclusion/exclusionbias）病例对照研究中由于系统性地纳入或排除患有已知与暴露有关疾病的对象所致的偏倚称为纳入或排除偏倚。

18奈曼偏倚（Neymanbias）又称现患-新发病例偏倚（prevalence-incidencebias）。

病例对照研究往往纳入现患病例或存活病例，即同时纳入新、旧病例而不包括死亡病例和那些病程短的病例。

由此而产生的偏倚称为奈曼偏倚。

因为：

现患病例与新病例的暴露状况、病情、病型、病程和预后等都不尽相同。

现患病例可能是“生物学上的强者”。

现患病例往往对自身所患疾病有所了解，有时会主动更改其对危险因素的暴露，导致了对危险因素与疾病关系的低估。

19志愿者偏倚（volunteerbias）当研究的暴露组或治疗组对象为志愿者时，在当研究的暴露组或治疗组对象为志愿者时，在暴露的志愿者和非暴露的对照（主要为非志愿暴露的志愿者和非暴露的对照（主要为非志愿者）间的比较可能受到志愿者偏倚的影响。

因者）间的比较可能受到志愿者偏倚的影响。

因为：

为：

除了暴露状态不同外，在与疾病发生相关的除了暴露状态不同外，在与疾病发生相关的其他很多方面也可能不同，如志愿者具有更强其他很多方面也可能不同，如志愿者具有更强的自我保健意识等。

的自我保健意识等。

志愿者由于对疾病及其危险因素的了解较多，志愿者由于对疾病及其危险因素的了解较多，在回忆暴露情况时可能会过分强调其暴露程度；在回忆暴露情况时可能会过分强调其暴露程度；或因未患所研究疾病而对回忆暴露史不感兴趣。

或因未患所研究疾病而对回忆暴露史不感兴趣。

20健康工人效应（healthworkereffect）在职业流行病学研究中，常常碰到的一个问题是健康工人效应。

通常，受雇佣的工人比失业者健康；有些行业还对雇员的健康有专门的要求。

因此，由于健康工人效应，可能反而会得出暴露组疾病危险性低于非暴露组的结果，而其实是因为这些健康工人比一般工人或失业者健康，且对暴露因素的易感性可能低于一般工人或失业者。

21失访偏倚（loss-tofollow-upbias）研究对象在随访过程中发生影响疾病危险性评价的失访时，如因健康原因、死亡、不合作、迁出等失访，则可发生失访偏倚。

失访偏倚对研究结果的影响取决于失访的程度、失访者在所比较组的分布和失访原因与所研究结果的关联程度等。

22食食谱与心心肌肌梗梗死死的的关系系冠冠心心病病发生发生未发生未发生合合心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死计计食谱食谱A50450500食谱食谱B20480500RR=2.5模拟队列研究23食食谱谱与与心心肌肌梗梗死死的的关关系系冠冠心心病病发生未发生合心肌梗死心肌梗死计食谱食谱A30（50）420（450）450（500）食谱食谱B20430（480）450（500）RR=1.5两组各失访50例（2.51.5）24无应答偏倚（non-responsebias）无应答偏倚主要发生于现况调查，表现为调查无应答偏倚主要发生于现况调查，表现为调查对象不合作或不参与。

对象不合作或不参与。

这些无应答对象通常不能代表所研究人群，且这些无应答对象通常不能代表所研究人群，且无法判断其暴露或疾病状况，因此当无应答率无法判断其暴露或疾病状况，因此当无应答率较高时，如大于较高时，如大于15%15%，由于选择偏倚的存在，由于选择偏倚的存在，从应答人群中得出的有关研究因素与疾病的联从应答人群中得出的有关研究因素与疾病的联系不能反映两者间的真实联系。

系不能反映两者间的真实联系。

25时序模糊（temporalambiguity）流行病学病因学研究通常假设个体对危险因素流行病学病因学研究通常假设个体对危险因素的暴露先于疾病发生。

的暴露先于疾病发生。

但有些研究难以辨别暴露和疾病的时序。

如横但有些研究难以辨别暴露和疾病的时序。

如横断面研究反映的是疾病的患病率，危险因素与断面研究反映的是疾病的患病率，危险因素与疾病往往同时存在，此时，很难区分观察到的疾病往往同时存在，此时，很难区分观察到的因素和疾病的联系是由于暴露导致发病还是发因素和疾病的联系是由于暴露导致发病还是发病导致暴露，产生时序模糊。

病导致暴露，产生时序模糊。

26转组偏倚转组偏倚体力劳动与冠心病体力劳动与冠心病重重-轻轻体力体力非同期对照偏倚非同期对照偏倚冠心病监护室降低病死率冠心病监护室降低病死率的临床价值的临床价值历史性对照历史性对照异地对照偏倚异地对照偏倚抗凝剂的作用抗凝剂的作用在多所医院病死在多所医院病死率差别很大率差别很大领先时间偏倚领先时间偏倚就诊的病人与普查发现的病就诊的病人与普查发现的病人的存活时间人的存活时间273.3.选择偏倚的控制选择偏倚的控制严格科研设计严格科研设计严格掌握研究对象的入选与排除标准严格掌握研究对象的入选与排除标准设立多种对照设立多种对照随机化随机化提高应答率，减少失访提高应答率，减少失访获取有代表性的样本疾病监测获取有代表性的样本疾病监测28三、信息偏倚（测量偏倚）1.定义在研究的实施过程,资料的收集