糖尿病与妊娠新.ppt

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LJLLJL糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠首都医科大学附属首都医科大学附属北京朝阳医院北京朝阳医院妇产科妇产科路军丽路军丽LJLLJL妊娠期糖尿病诊断标准妊娠期糖尿病诊断标准n2011年已形成行业标准年已形成行业标准n2011年年7月月1日颁布日颁布n2011年年12月月1日全国正式实施日全国正式实施LJLLJL妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病n定义定义n妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。

妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。

不包括妊娠前已存在的糖尿病。

不包括妊娠前已存在的糖尿病。

LJLLJL葡萄糖负荷试验葡萄糖负荷试验GCTn随机口服随机口服50g葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于200毫升水中，毫升水中，5分钟内服完），从饮糖水第一口开始计分钟内服完），从饮糖水第一口开始计算时间，一小时后抽取静脉血，采用葡算时间，一小时后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。

萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。

LJLLJLGDM的诊断（筛查）的诊断（筛查）n筛选实验筛选实验ScreeningTestScreeningTest：

5050克糖筛克糖筛19731973年由年由OSullivanOSullivan和和MahanMahan创导创导n筛查方法：

随机口服筛查方法：

随机口服5050克糖（克糖（200ml200ml水、水、55分钟分钟内服完），一小时后查静脉血糖，内服完），一小时后查静脉血糖，7.8mmol/L7.8mmol/L为异常，诊断率为异常，诊断率85%85%n筛查时间：

妊筛查时间：

妊24-2824-28周周n诊断一步法：

诊断一步法：

n诊断两步法：

诊断两步法：

LJLLJL葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验OGTTnOGTT前一天晚餐后禁食前一天晚餐后禁食8-14小时至次日晨小时至次日晨（最晚不超过（最晚不超过9AM）。

试验前连续）。

试验前连续3天正常体天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。

检，检查期间禁食、静坐、禁烟。

检查方法：

先测定空腹血糖，之后口服查方法：

先测定空腹血糖，之后口服75g无水无水葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于300毫升水中，分钟内服完）。

毫升水中，分钟内服完）。

分别测定分别测定1h、2h静脉血糖（从饮糖水第一口静脉血糖（从饮糖水第一口开始计时）。

采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡开始计时）。

采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值。

萄糖值。

LJLLJLGDM的诊断的诊断（OGTT）75gOGTT（oralglucosetolerancetest）75gOGTT（oralglucosetolerancetest）：

空腹空腹11小时小时22小时小时5.5.1110.10.008.58.5任何一点异常即诊断任何一点异常即诊断GDM！

LJLLJL体重类型体重类型n低体重：

低体重：

BMI正常但正常但10%,畸形率畸形率23.5%HbA1c：

17%畸形率畸形率50%糖尿病对胎儿的影响（糖尿病对胎儿的影响

（1）LJLLJL糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响

（1）LJLLJL糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响

（2）n巨大胎儿巨大胎儿macrosomia，发生率发生率25-42%，高血糖高血糖高胰岛素血症高胰岛素血症hyperinsulinemia糖、蛋白质、脂肪合成增加糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪异常沉着胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大肝脏、心脏体积增大糖孩糖孩LJLLJL糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响（3）n胎儿宫内生长受限：

糖尿病伴有血管病变时胎儿宫内生长受限：

糖尿病伴有血管病变时n早产早产LJLLJL糖尿病对新生儿的影响糖尿病对新生儿的影响n新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征respiratorydistresssnydromen糖代谢异常及血管病变糖代谢异常及血管病变死胎或新生儿死亡死胎或新生儿死亡（IDDM：

10-30%）n新生儿低血糖新生儿低血糖hypoglycermian新生儿红细胞增多症新生儿红细胞增多症n高胆红素血症高胆红素血症hyperbilirubinemian低血钙、低血镁低血钙、低血镁LJLLJL诊断糖尿病合并妊娠诊断糖尿病合并妊娠评价评价DM的风险的风险DM的高危因素：

的高危因素：

肥胖肥胖一级亲属患一级亲属患2型糖尿病型糖尿病GDM史或大于胎龄儿史史或大于胎龄儿史PCOS反复尿糖阳性反复尿糖阳性LJLLJL诊断糖尿病合并妊娠诊断糖尿病合并妊娠符合下列条件之一者诊断符合下列条件之一者诊断DMHbA1c6.5%（正常正常46%）FPG7.0mmol/LOGTT2小时小时11.1mmol/L典型的高血糖症状，同时随机典型的高血糖症状，同时随机血糖血糖11.1mmol/LLJLLJL糖尿病的分型糖尿病的分型分型遗传发病年龄血浆胰岛素血浆高血糖素分型遗传发病年龄血浆胰岛素血浆高血糖素I型染色体型染色体40正常高高耐受正常高高耐受LJLLJL糖尿病的分型糖尿病的分型分型急性并发症分型急性并发症Insulinsulfonylurea治疗治疗（磺酰脲类）治疗磺酰脲类）治疗I型型酮症酸中毒有反应无酮症酸中毒有反应无II型高渗性昏迷反应型高渗性昏迷反应/耐受耐受有有LJLLJLGDM高危人群高危人群孕前肥胖、糖尿病家族史孕前肥胖、糖尿病家族史多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征PCOS巨大儿分娩史、巨大儿分娩史、GDM史史多次流产史、胎儿畸形史多次流产史、胎儿畸形史死胎史、足月新生儿死胎史、足月新生儿RDS史史本次妊娠胎儿大于孕周本次妊娠胎儿大于孕周羊水多、反复真菌阴道炎羊水多、反复真菌阴道炎LJLLJL妊娠糖尿病的分级妊娠糖尿病的分级分级开始分级开始FBG2hBG治疗治疗A1孕期孕期5.85.86.7insulinLJLLJL分级开始年龄病程血管病治疗分级开始年龄病程血管病治疗B2010无无insulinC10-1910-19无无insulinD20良视网膜良视网膜insulinF任何任何任何肾病任何肾病insulinR任何任何任何增生性任何增生性insulin视网膜视网膜H任何任何任何心脏任何心脏insulinT任何任何任何任何肾移植史肾移植史insulin_妊娠糖尿病的分级妊娠糖尿病的分级LJLLJL处处理理维持血糖正常范围维持血糖正常范围减少母儿并发症减少母儿并发症降低围产儿死亡降低围产儿死亡LJLLJL处理处理1DM孕前咨询孕前咨询全身检查确定分级全身检查确定分级严重的心血管病变、肾功能减退、严重的心血管病变、肾功能减退、增生性视网膜病变者不宜妊娠、避孕增生性视网膜病变者不宜妊娠、避孕糖尿病肾病糖尿病肾病24h尿蛋白尿蛋白190mg/d肌酐肌酐3mg/dl视网膜增生治疗者可妊娠视网膜增生治疗者可妊娠调节血糖至正常、调节血糖至正常、HbA1c6.5%孕前改用胰岛素孕前改用胰岛素LJLLJL处理处理2孕期治疗原则孕期治疗原则1.饮食控制加运动饮食控制加运动2.胰岛素治疗胰岛素治疗3.酮症的治疗酮症的治疗4.孕期的监测孕期的监测5.分娩的时机与方式分娩的时机与方式6.产程中及产后胰岛素的应用产程中及产后胰岛素的应用7.新生儿的处理新生儿的处理LJLLJL饮食控制饮食控制饮食控制目标：

饮食控制目标：

ll提供母儿必要的营养提供母儿必要的营养ll严格限制糖格限制糖摄入、入、控制血糖水平控制血糖水平ll预防饥饿性酮症预防饥饿性酮症热能热能1200-1800kcal/dayLJLLJL饮食控制饮食控制n由具有产科及内分泌知识的营养师由具有产科及内分泌知识的营养师dietician制订制订n能量供应：

能量供应：

33kcal/kgn饮食管理：

碳水化合物饮食管理：

碳水化合物carbohydrate4550；蛋白质蛋白质2025（不少于（不少于125克）克）；脂肪；脂肪30n早午晚餐及睡前热量分配为：

早午晚餐及睡前热量分配为：

10，30，30，10；四餐间加餐，分别为：

四餐间加餐，分别为：

5，10，5LJLLJL饮食与运动饮食与运动n妊早期妊早期:

胎儿胎儿10克克/周，孕妇周，孕妇2公斤公斤/12周内周内n妊妊20周后：

胎儿周后：

胎儿85克克/周，妊周，妊28周后周后200克克/周；周；孕妇孕妇13.9NS+INS4-6U/h32周每周一次周每周一次36周每周周每周2次次B超超:

22周常规查，周常规查，28周后每月查周后每月查胎儿超声心动胎儿超声心动羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺LJLLJL分娩时机分娩时机GDMA1:

39+周入院，预产期终止周入院，预产期终止DM及及GDMA2:

血糖控制好，血糖控制好，38+周入院，周入院，39周终止周终止死胎死产史、子痫前期、胎盘功能死胎死产史、子痫前期、胎盘功能不全、血糖控制不稳定等，确定胎不全、血糖控制不稳定等，确定胎肺成熟后及时终止肺成熟后及时终止DM有血管病变有血管病变:

36周后入院周后入院促肺成熟后终止促肺成熟后终止LJLLJL分娩方式分娩方式剖宫产指征剖宫产指征:

DM伴微血管病变、伴微血管病变、并发重子痫前期或并发重子痫前期或FGR、死胎死产史、产科指征死胎死产史、产科指征放宽剖宫产指征放宽剖宫产指征:

胎儿或其腹围偏大胎儿或其腹围偏大决定阴道分娩者决定阴道分娩者:

制定三程计划制定三程计划LJLLJL产程处理产程处理三程计划：

总产程控制在三程计划：

总产程控制在1212小时内小时内一程：

保证能量供应一程：

保证能量供应,停用皮下胰岛素，每停用皮下胰岛素，每22小时监测小时监测血糖及尿酮体水平血糖及尿酮体水平,保持血糖在保持血糖在4.4-6.7mmol/L（80-4.4-6.7mmol/L（80-120mg/dl）;120mg/dl）;通过静脉点滴通过静脉点滴5%5%葡萄糖葡萄糖（dextrose）（dextrose）加不同加不同比例的胰岛素比例的胰岛素（1:

3-6）（1:

3-6）来调节来调节.避免静点高糖避免静点高糖,防止胎儿防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖宫内酸中毒及新生儿低血糖.注意胎心监护，间断吸氧注意胎心监护，间断吸氧,注意活跃期儿头下降及产程进展注意活跃期儿头下降及产程进展二程：

适当缩短产程，注意胎心变化二程：

适当缩短产程，注意胎心变化,注意肩难产可能注意肩难产可能,准备新生儿复苏抢救准备新生儿复苏抢救三程：

注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少三程：

注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少1/21/2LJLLJL产后胰岛素的应用产后胰岛素的应用所有所有GDM产后查空腹血糖，异常者查轮廓产后查空腹血糖，异常者查轮廓DM产后胰岛素减少产后胰岛素减少1/2,查轮廓查轮廓GDMA2及及DM术后补液术后补液:

3-4g:

1U抗生素的应用抗生素的应用鼓励母乳：

注意高血糖对婴儿的影响鼓励母乳：

注意高血糖对婴儿的影响LJLLJL新生儿的处理新生儿的处理n分娩时儿科医师在场，按早产儿处理分娩时儿科医师在场，按早产儿处理n抢救复苏准备抢救复苏准备n分娩后半小时内查血糖分娩后半小时内查血糖,半小时开始喂糖半小时开始喂糖水。

血糖应水。

血糖应2.6mmol/L（40mg/dl）n监测血糖监测血糖8次次n查血常规查血常规,如如HCT70%,必要时换血必要时换血n注意注意RDS、低钙低钙、低镁、低镁可能可能n预防黄疸预防黄疸n注意高胰岛素血症可能导致的心肌损害注意高胰岛素血症可能导致的心肌损害LJLLJL产后随访产后随访所有所有GDM产后均查空腹血糖产后均查空腹血糖正常者正常者6-12周周75gOGTTl约约50%病人在病人在28年后诊断为年后诊断为DM（普通人群普通人群19%）LJLLJL产后避孕产后避孕n目前没有证据表明目前没有证据表明DM可损害生育能力可损害生育能力n可选避孕措施：

工具可选避孕措施：

工具n口服避孕药：

血栓栓塞、中风及心梗危险口服避孕药：

血