精神科护理记录书写问题.ppt

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精神科护理记录书写问题精神科护理记录书写问题寇耀时寇耀时护理记录的护理记录的定义定义指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。

它是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到的结果及进行的护理过程的客观记录。

以供医务人员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。

同时积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。

护理文件书写的依据一、国务院颁布的“医疗事故处理条例”涉及的护理文件书写有关的条款有第8、9、10条：

“条例”第8条规定：

医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病历资料。

应抢救急危重患者，不能及时书写病历的，有关医务人员应该在抢救结束后具实补记并加以注明。

“条例”第9条规定：

严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历资料。

“条例”第10条规定：

患患者者有有权权复复印印或或者者复复制制其其门门诊诊病病历历住住院院体体温温单单、医医嘱嘱单单、化化验验单单、检检验验报报告告、医医学学印印象象检检查查资资料料、特特殊殊检检查查同同意意书书、手手术术同同意意书书、手手术术及及麻麻醉醉记记录录单单、病病理理资资料料、护护理理记记录录以以及及国国务务院院卫生行政部门规定的其他病历资料。

卫生行政部门规定的其他病历资料。

护理文件书写的依据二、二、病历书写基本规范病历书写基本规范：

病历书写病历书写基本规范基本规范共共4章章36条，涉及护理文件的基条，涉及护理文件的基本要求本要求1-10条，门急诊病历有条，门急诊病历有12、15条，条，住院病历住院病历16、23、29、31等条，都是护理等条，都是护理文件书写的指南。

文件书写的指南。

护理记录的意义1、护理记录在临床实践中的重要作用护理记录在临床实践中的重要作用为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗方案、及早发现并发症、及时调整护理措施方案、及早发现并发症、及时调整护理措施提供重要依据。

在保证诊疗护理工作的完整提供重要依据。

在保证诊疗护理工作的完整性、连贯性方面起到了信息沟通的作用，加性、连贯性方面起到了信息沟通的作用，加强了医护之间的合作性与协调性。

强了医护之间的合作性与协调性。

护理记录的意义2、护理记录为教学与科研提供资料护理记录为教学与科研提供资料一份标准完整的护理记录是体现护理一份标准完整的护理记录是体现护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好理论在实践中的具体应用，是教学的最好教材。

特殊病例可作护理个案分析，是护教材。

特殊病例可作护理个案分析，是护理科研的重要资料，对回顾性研究更有其理科研的重要资料，对回顾性研究更有其引用与参考价值。

引用与参考价值。

护理记录的意义3、护理记录的质量反应护理人员素质及医护理记录的质量反应护理人员素质及医院护理管理水平院护理管理水平通过护理记录质量的高低，可反映出医院通过护理记录质量的高低，可反映出医院护理人员基础知识、基本理论、专科知识、护理人员基础知识、基本理论、专科知识、人文学科知识、沟通技巧等方面的水平，人文学科知识、沟通技巧等方面的水平，通过护理人员素质的高低，可反应出医院通过护理人员素质的高低，可反应出医院护理管理质量的高低。

护理管理质量的高低。

护理记录的意义4、护理记录的举证作用护理记录的举证作用护理记录是具有法律意义的原始文件依据，护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。

键的证据。

护理文件书写的原则客观客观：

就是病人所患疾病实实在在的：

就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。

病人身上所反映出来的内容。

护理文件书写的原则真实真实：

一是护理人员将收集病人资料：

一是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是通过分析判断用医学术语描述，二是对所观察、所做对所观察、所做（护理措施护理措施）进行客观记进行客观记录。

录。

护理文件书写的原则准确准确：

指记录的内容必须在时间、内指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其对病容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描人的主诉和行为应进行详细、真实描述。

记录时间准确是指实际给药、治述。

记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。

时间。

护理文件书写的原则及时及时：

护理记录必须及时，不得拖延：

护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。

时效性，维持最新资料。

护理文件书写的原则完整完整：

眉栏，页码须首先填写，各种眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

全名。

客观客观真实真实准确准确及时及时完整完整规范护理文件书写的要求

（1）护理文件书写应当用）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水蓝黑或碳素墨水

（2）使用中文书写和医学术语，）使用中文书写和医学术语，通用外文通用外文缩缩写写（3）书写护理文件时文字工整，字迹清）书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确晰，表述准确，语句通顺，标点正确规范护理文件书写的要求（4）书写过程中若出现错误，应在错字上用书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。

如：

涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。

如：

记记王王XX2009-8-15纪纪录录规范护理文件书写的要求（5）实习、试用护士书写的护理文件应当经实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员过本院具有执业证书的护理人员审阅、修审阅、修改改并签名。

署名方式：

并签名。

署名方式：

老师姓名老师姓名学生姓名。

学生姓名。

（6）进修和下级护理人员应该由上级护理人进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明员审查、修改，并注明修改日期、签名修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。

并保持原记录清楚、可辩。

规范护理文件书写的要求（7）因抢急危救患者未及时书写病例的，因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在有关护理人员应当在6小时小时内据实补记，并内据实补记，并加以注明。

加以注明。

（8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容）楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。

按要求逐项填写不得有空项、漏项。

（9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效无效存在的问题及分析存在的问题及分析一、对书写护理记录的重要性认识不足一、对书写护理记录的重要性认识不足1、对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录对书写护理记录有厌倦心理，把护理记录当成包袱当成包袱存在的问题及分析存在的问题及分析2、护理人员法律意识淡薄、护理人员法律意识淡薄把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作是个人行为，破坏了护理记录的法律凭证作用3、护士的责任心不强、护士的责任心不强对病历书写基本规范的要求把握不够准确，对正确书写护理记录的重要性熟悉不足，书写记录时粗心大意存在的问题及分析存在的问题及分析二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功二、护理记录书写不规范，缺乏书写的基本功1、记录书写和格式不符合要求、记录书写和格式不符合要求

（1）眉栏项目漏填、错填：

眉栏项目漏填、错填：

最容易漏填的是最容易漏填的是页码页码和记录单上的和记录单上的日期时间日期时间错填的是错填的是床号、年龄和病历号床号、年龄和病历号，其中床号和年龄经常，其中床号和年龄经常写混淆写混淆

（2）记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认:

告知告知告之告之蓬头垢面蓬头垢面逢头垢面逢头垢面黏膜黏膜粘膜粘膜部分部分部份部份（3）句子逻辑差、用词不准确句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符语句不通、标点符号不符合要求合要求存在的问题及分析存在的问题及分析2、涂改、涂改a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改b.对一些对一些关键数据或文字关键数据或文字进行涂改：

进行涂改：

禁禁徐徐XX2009-8-2070徐徐XX2009-8-20如：

进食如：

进食P65次次/分分病员未诉头晕、心慌等不适病员未诉头晕、心慌等不适c.整页记录由一名护士重新抄写整页记录由一名护士重新抄写失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价值，成为医疗护理纠纷的隐患值，成为医疗护理纠纷的隐患存在的问题及分析存在的问题及分析3、以主观臆断的形式记录、以主观臆断的形式记录病员凭空闻语、感被害应描述为病员自诉或称“xx要害她，在她饭里下毒、要杀她、打她.”、听见.声音或xx人在和他说话等。

病员有外出的可能防外逃应描述为病员在门前来回走动徘徊，不停敲打门窗要求出院，时冲门等记录客观内容和客观表现记录客观内容和客观表现,而不是记录主观推而不是记录主观推断的结果断的结果存在的问题及分析存在的问题及分析夜间情况无特殊、病情无特殊，无特夜间情况无特殊、病情无特殊，无特殊主诉，未诉特殊不适殊主诉，未诉特殊不适病情稳定、生命体征平稳病情稳定、生命体征平稳存在的问题及分析存在的问题及分析4、记录描述不准确、记录描述不准确,重点不突出重点不突出病人腹泻描述为“病人腹泻数次”,应描述腹泻的次数、时间、性质、特点及诱因等,MECT治疗前的护理，描述为“已作好治疗前的护理”，应描述有无禁食、禁饮和禁食、禁饮的时间。

缺乏医学术语，患者口唇紫绀描述为“发青”，腹泻描述为“拉肚子”，限制于小房间描述为“关在小房间”等均降低了护士的知识水准。

存在的问题及分析存在的问题及分析褥疮几度、烫伤几度描述不清，未描述其褥疮几度、烫伤几度描述不清，未描述其大小、颜色、性质。

大小、颜色、性质。

戒酒患者未描述其有无戒断综合征的临床戒酒患者未描述其有无戒断综合征的临床表现，情绪低落的患者未描述有无消极的表现，情绪低落的患者未描述有无消极的言行等，只是泛泛描述问答切题，否认有言行等，只是泛泛描述问答切题，否认有病，进食睡眠好，检测治疗合作，未体现病，进食睡眠好，检测治疗合作，未体现出观察的重点。

出观察的重点。

存在的问题及分析存在的问题及分析血糖偏低、血压偏高血糖偏低、血压偏高应记录应记录具体数字具体数字神志不清神志不清应记录具体的应记录具体的意识状态意识状态：

嗜睡、昏睡、意：

嗜睡、昏睡、意识模糊或昏迷识模糊或昏迷进食睡眠可，一般情况可进食睡眠可，一般情况可衣着一般衣着一般存在的问题及分析存在的问题及分析5、记录内容简单、抽象、公式化、记录内容简单、抽象、公式化、套用医、套用医学术语学术语如注意休息，如注意休息，适当劳动，适当劳动，而未描述不做而未描述不做那一类重体力劳动，休息是按照正常睡眠时那一类重体力劳动，休息是按照正常睡眠时间计算还是有特殊要求等。

间计算还是有特殊要求等。

加强营养，进清淡易消化、低脂低盐饮加强营养，进清淡易消化、低脂低盐饮食等食等没有具体阐明哪些是利于患者康复的饮没有具体阐明哪些是利于患者康复的饮食。

食。

存在的问题及分析存在的问题及分析遵医嘱按时服药，定期检查，遵医嘱按时服药，定期检查，未说明医未说明医嘱的具体要求及应注重的事项、嘱的具体要求及应注重的事项、时限，时限，定定期复查的时间和内容期复查的时间和内容给予讲解疾病的相关知识，给予讲解疾病的相关知识，未描述讲解未描述讲解疾病的病因、临床表现、健康知识及转归疾病的病因、临床表现、健康知识及转归等具体内容等具体内容简单笼统，缺乏针对性，使患者不知所简单笼统，缺乏针对性，使患者不知所从，护理记录的指导作用得不到发挥。

从，护理记录的指导作用得不到发挥。

存在的问题及分析存在的问题及分析6、护理记录不真实、护理记录不真