粒缺伴发热抗感染一例.ppt

粒缺伴发热抗感染一例.ppt

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多发性骨髓瘤患者粒缺伴多发性骨髓瘤患者粒缺伴发热的治疗发热的治疗参赛单位：

甘肃省肿瘤医院参赛单位：

甘肃省肿瘤医院病例特点病例特点患者基本信息患者基本信息任某，男，58岁，身高：

172cm，体重：

59kg，体表面积：

1.7m2入院时间：

2012-2-18主诉：

间断发热、咳嗽伴头晕、乏力1月余临床诊断：

1.多发性骨髓瘤B期；2.肺部感染既往史：

既往体健，否认药物过敏史血压：

140/80mmHg血型：

O型吸烟史：

30余年，40支/日家族史：

否认家族遗传病史及肿瘤疾病史病例特点病例特点入院治疗概况入院治疗概况第一阶段第一阶段2012-2-19至2012-2-23考虑肺部感染，行微生物检测，同时经验性给予抗感染治疗第二阶段第二阶段2012-2-22至2012-2-25临床诊断为多发性骨髓瘤，行VADT（VCR0.5mgd1-4,THP20mgd1-4,DXM20mgbidd1-4,沙利度胺50mgd6-21）方案进行抗肿瘤治疗第三阶段第三阶段2012-2-26至2012-3-12粒缺伴发热，进行微生物检测，抗感染治疗第四阶段第四阶段2012-3-13患者教育，出院病例特点病例特点第一阶段抗感染及升白第一阶段抗感染及升白治疗治疗入院前1月无明显诱因，出现发热，最高体温达39.5，伴有咳嗽，咳黄色粘痰，肺部可闻及湿啰音血常规示：

WBC、ANC、RBC、HGB、PLT均低于正常值2012-2-19给予该患者经验性抗感染治疗：

头孢他啶2.0gbidivgtt；同时积极给予重组人粒细胞集落刺激因子100g皮下注射，联用2天2012-2-21咽拭子检测示：

查见多量G+链球菌，未见致病菌，培养48小时无真菌生长病例特点病例特点图图12012-2-19至2012-2-23患者体温变化病例特点病例特点第二阶段第二阶段抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗2012-2-22患者抗感染及升白治疗后体温恢复正常，血象恢复正常经评估无化疗禁忌症，给予全身抗肿瘤治疗具体化疗方案VADT（VCR0.5mgd1-4，THP20mgd1-4，DXM20mgbidd1-4，沙利度胺50mgd6-21），化疗进行顺利病例特点病例特点化疗后主要辅助治疗药物化疗后主要辅助治疗药物药物名称物名称用法用量用法用量起始起始时间停止停止时间用用药目的目的重重组人白介素人白介素-111.5mgqdivgtt2012-2-262012-3-1升血小板升血小板重重组人粒人粒细胞集落刺激胞集落刺激因子因子100mgqdivgtt2012-2-292012-3-12升白升白细胞胞重重组人促人促红细胞生胞生长素素5000uqdivgtt2012-2-272012-2-27纠正正贫血血奥美拉奥美拉唑肠溶胶囊溶胶囊20mgqdpo2012-2-272012-3-12保保护胃黏膜胃黏膜西咪替丁注射液西咪替丁注射液0.4gqdivgtt2012-2-272012-3-12保保护胃黏膜胃黏膜盐酸氨溴索注射液酸氨溴索注射液30mgbidivgtt2012-2-272012-3-12化化痰痰还原型谷胱甘原型谷胱甘肽1.8gqdivgtt2012-2-272012-3-12保保肝肝病例特点病例特点第三阶段第三阶段粒缺伴发热的治疗粒缺伴发热的治疗2012-2-29至2012-3-9抗感染及升白治疗2012-2-27化疗结束后第2天，查血常规示：

WBC、ANC、RBC、HGB、PLT2012-2-29化疗结束后第4天，出现发热，体温38.5，生命体征，BP140/79mmHg，P102次/分，R25次/分，查体口咽部、会阴和直肠部未见渗出，未触及肿块，心肺未见异常。

PICC导管穿刺处局部清洁无压痛、无红斑和硬结。

查血常规示：

WBC、ANC、RBC、HGB、PLT进一步降低同时给予痰培养+药敏，血培养+药敏，体液培养+药敏病例特点病例特点粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治流程粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治流程初始经验性初始经验性抗细菌治疗抗细菌治疗治疗调整治疗调整治疗终点治疗终点根据风险评根据风险评根据风险评根据风险评估，确定初估，确定初估，确定初估，确定初始抗细菌治始抗细菌治始抗细菌治始抗细菌治疗给药方案疗给药方案疗给药方案疗给药方案根据病情进根据病情进展和微生物展和微生物学检查结果学检查结果调整初始给调整初始给药方案药方案根据根据ANCANC值、值、病原体或感病原体或感染部位确定染部位确定治疗终点治疗终点FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52（4）:

e56e93MASCC:

多国癌症支持治疗学会评分系统；多国癌症支持治疗学会评分系统；ANC：

中性粒细胞绝对计数：

中性粒细胞绝对计数风险评估风险评估风险评估风险评估临床评估临床评估MASCC评估评估病例特点病例特点粒缺患者感染常见致病菌粒缺患者感染常见致病菌G+致病菌致病菌G致病菌致病菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括金黄色葡萄球菌，包括MRSAMRSA肠球菌，包括耐万古霉素肠球菌肠球菌，包括耐万古霉素肠球菌草绿色链球菌草绿色链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌产气肠杆菌产气肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52（4）:

e56e93病例特点病例特点G-杆菌是我国血液科患者感染主要致病杆菌是我国血液科患者感染主要致病菌菌05-08年年血液科医院感染病原菌检出率显示：

血液科感染病原菌仍以革兰阴性杆菌血液科医院感染病原菌检出率显示：

血液科感染病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌为第一位致病菌为主，其中大肠埃希菌为第一位致病菌一项自一项自2005-2008年对苏州大学附属第一医院血液科年对苏州大学附属第一医院血液科1770例医院感染患者的统计分析，共检出病原菌例医院感染患者的统计分析，共检出病原菌562株株王秀丽等王秀丽等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2010;20（11）:

1589-1591大肠埃希菌大肠埃希菌22.2%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌13.0%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌9.1%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌8.5%其他克雷伯菌其他克雷伯菌8.0%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌16.2%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5.5%化脓性链球菌化脓性链球菌3.0%溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌1.8%N=562株株图图2我国血液科患者感染主要致病我国血液科患者感染主要致病菌菌菌菌病例特点病例特点我院血液科患者感染主要致病我院血液科患者感染主要致病菌菌2011年年10-12月我院血液科感染病原菌检出率显示：

血液科感染病原菌仍以革兰阴月我院血液科感染病原菌检出率显示：

血液科感染病原菌仍以革兰阴性杆菌性杆菌为主，为主，其中大肠埃希菌为第一位致病菌其中大肠埃希菌为第一位致病菌王秀丽等王秀丽等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2010;20（11）:

1589-1591N=562株株大肠埃希菌大肠埃希菌25%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌10.44%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌11.34%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌8.20%嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌7.02%图图3我院血液科患者感染主要致病我院血液科患者感染主要致病菌菌菌菌化脓性链球菌化脓性链球菌15.83%粪肠球菌粪肠球菌9.67%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌8.33%.病例特点病例特点粒缺伴发热患者重度感染风险评估粒缺伴发热患者重度感染风险评估FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52（4）:

e56e93临床评估临床评估MASCC评估评估风险评估结果风险评估结果高危患者高危患者病例特点病例特点抗菌药物选择抗菌药物选择依据该患者危险性评分结果和我院常见致病菌；参照药物对肝脏、肾脏、骨髓的不良反应及药物潜在的相互作用风险，药师建议经验性给予抗菌药物治疗。

药品名称G+G-厌氧菌肾损害肝损害骨髓抑制其他万古霉素+不宜与有肾损害的药物合用亚胺培南/西司他丁钠+美罗培南+头孢他啶+头孢吡肟+庆大霉素+哌拉西林他唑巴坦+药师建议：

亚胺药师建议：

亚胺培南西司他丁钠培南西司他丁钠病例特点病例特点2012-2-29至2012-3-9粒缺伴发热治疗阶段3月5日患者体温38.8，WBC0.36109/L，ANC0.07109/L血培养（-）PICC及锁骨下尖端细菌培养（-）痰培养：

大肠埃希菌（ESBL+），未见真菌药敏：

对氨曲南、头孢克肟、头孢他啶耐药，对头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南等敏感药师建议：

调整为亚胺培南/西司他丁钠0.5Q6hivgtt；0.5g滴注时间不少于60分钟病例特点病例特点图图42012-2-29至2012-3-9患者WBC及ANC变化病例特点病例特点图图52012-2-29至2012-3-9患者体温变化病例特点病例特点2012-3-12患者经过亚胺培南/西司他丁钠抗感染治疗10天后，患者体温37.0，咳嗽及咳痰症状消失，听诊肺部湿啰音消失经重组人粒细胞集落刺激因子升白治疗13天，血象正常，生命体征平稳病例特点病例特点患者依从性日常生活日常饮食复诊注意事项出院教育出院教育留下临床药师联系方式，告知患者出现特殊不适或有留下临床药师联系方式，告知患者出现特殊不适或有任何药物治疗方面的疑问都可以电话咨询。

任何药物治疗方面的疑问都可以电话咨询。

临床药师向您提示：

临床药师向您提示：

1.化疗后患者体力较差，平注意御寒保暖，避免去人多拥挤的地方，居住环境应该保持干净，注意通风；2.在患者体力允许情况下，适当下床活动，有利于身体恢复；3.患者出院初期应该避免食用生冷食物，以免引起腹泻；4.定期复查血常规。

若有问题，请及时联系我们：

2614521医师签名：

雷旭东病例特点病例特点1.第一阶段：

针对患者咳嗽、咳痰及血象指标，给予经验性抗感染及升白细胞治疗，选用药物及剂量合理；2.第二阶段：

基于第一阶段经验性治疗有效的情况下，针对患者的基础疾病行VADT方案化疗；3.第三阶段：

化疗结束后第4天出现度骨髓抑制，粒缺伴发热，经亚胺培南抗感染治疗6天，患者发热症状无明显改善，临床药师全面评估后建议调整亚胺培南用药剂量由q8h改为q6h治治疗小小结病例特点病例特点4.疗效评估：

亚胺培南调整剂量抗感染治疗3天后，患者体温恢复正常，血象逐步恢复，各项生命体征平稳，复查微生物检查结果阴性，患者出院；5.肿瘤患者化疗后，不良反应较多，与患者建立联系，长期随访。

治治疗小小结谢谢谢谢各各位位专专家家病例特点病例特点2012-2-16血常规报告单血常规报告单病例特点病例特点2012-2-27血常规报告单血常规报告单病例特点病例特点2012-2-29血常规报告单病例特点病例特点2012-3-5血常规报告单病例特点病例特点2012-3-3血常规报告单病例特点病例特点2012-3-3至2012-3-9体温病例特点病例特点临床重度感染风险评估高风险患者高风险患者低风险患者低风险患者粒减持续时间粒减持续时间7天且天且ANC0.1x109/L和和/或或伴有明显的并发症，如低血压、肺伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变炎、新出现的腹痛或神经病学改变粒减持续时间粒减持续时间7天天或或无并发症或并发症不明显无并发症或并发症不明显推荐治疗方式：

入院给予经验性治推荐治疗方式：

入院给予经验性治疗疗推荐治疗方式：

经验性口服给药推荐治疗方式：

经验性口服给药FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52（4）:

e56e93病例