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类风湿关节炎类风湿关节炎（rheumatoidarthritis（rheumatoidarthritis，RA）RA）内容内容概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗类风湿关节炎类风湿关节炎（RA）（RA）对称性周围多关节炎对称性周围多关节炎异质症异质症系统性系统性自身免疫性疾病自身免疫性疾病高发于高发于35-50岁岁，女性高于男性女性高于男性我国患病率我国患病率0.32%-0.36%，世界平均水世界平均水平平0.5%-1%病因病因环境境（感染等）（感染等）遗传易感性易感性免疫免疫紊乱紊乱RA发病机制发病机制抗原MHCII+APCT细胞TNF-aIL-1关节骨质破坏全身症状浆细胞免疫球蛋白RF+免疫复合物补体病理病理基本病理改变是滑膜炎基本病理改变是滑膜炎（synovitis）：

急性期：

渗出和炎性细胞浸润急性期：

渗出和炎性细胞浸润慢性期：

滑膜细胞增生慢性期：

滑膜细胞增生血管翳（血管翳（pannus）肉芽组织形成肉芽组织形成病理病理关节外表现关节外表现血管炎：

主要累及中小动脉血管炎：

主要累及中小动脉类风湿结节：

小血管炎后的类风湿结节：

小血管炎后的肉芽肿性反应肉芽肿性反应临床表现临床表现起病方式起病方式关节表现关节表现关节外表现关节外表现关节表现关节表现受累部位：

受累部位：

主要侵及周围小关节和大关节主要侵及周围小关节和大关节近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等髋关节等对称性对称性多关节多关节关节表现关节表现关节肿胀关节肿胀对称对称梭形梭形关节畸形关节畸形天鹅颈畸形、钮扣花畸形、尺侧偏斜、屈曲天鹅颈畸形、钮扣花畸形、尺侧偏斜、屈曲畸形、其它畸形畸形、其它畸形疼痛与压痛疼痛与压痛最早出现，对称、持续、时轻时重最早出现，对称、持续、时轻时重晨僵晨僵（morningstiffness）持续持续1个小时以上，活动度个小时以上，活动度指标指标特殊关节特殊关节颈椎、肩、髋、颞颌颈椎、肩、髋、颞颌关节功能障碍关节功能障碍关节表现的特点关节表现的特点部位：

周围小关节，对称性，多关节部位：

周围小关节，对称性，多关节远端指间关节少见，中轴关节少见远端指间关节少见，中轴关节少见持续性持续性6周，因病程而异周，因病程而异晨僵晨僵1小时小时关节外表现关节外表现类风湿结节类风湿结节（rheumatoidnodule）多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RARA病病情活动情活动关节外表现关节外表现类风湿血管炎类风湿血管炎可出现在任何系统可出现在任何系统关节外表现关节外表现肺损害肺损害肺间质病变肺间质病变肺结节样改变肺结节样改变胸膜炎胸膜炎肺动脉高压肺动脉高压关节外表现关节外表现心脏损害心脏损害心包炎心包炎胃肠道表现胃肠道表现药物药物相关相关肾损害肾损害少见，药物相关，淀粉样变少见，药物相关，淀粉样变神经病变神经病变脊髓受压：

由颈椎骨突关节的类风湿病变引起脊髓受压：

由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：

正中神经在腕关节处受压引起腕管综合征：

正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：

小血管炎的缺血性病变引起多发性神经炎：

小血管炎的缺血性病变引起关节外表现关节外表现血液系统病变血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少贫血、白细胞减少、血小板增多或减少FetlyFetly综合征（综合征（FetlysyndromeFetlysyndrome）:

RA:

RA伴脾大、伴脾大、中性粒细胞减少等中性粒细胞减少等干燥综合征（干燥综合征（SjSjgrengrenssyndrome,SSssyndrome,SS）约约30%30%40%RA40%RA患者有继发性患者有继发性SSSS，表现为干燥性，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征角结膜炎和口干燥征实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查血血常规常规炎性标志物炎性标志物红细胞沉降率红细胞沉降率C反应蛋白反应蛋白免疫复合物和补体免疫复合物和补体自身抗体自身抗体类风湿因子类风湿因子（RF）（RF）抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱类风湿因子（类风湿因子（RFRF）IgGFC段的自身抗体段的自身抗体分为分为IgM、IgG和和IgA型型RF检测方法：

检测方法：

乳胶凝集试验乳胶凝集试验只检测只检测IgMRF类风湿关节炎中阳性率类风湿关节炎中阳性率70%，5%正常人低滴度阳性正常人低滴度阳性酶联免疫吸附试验和放射免疫试验酶联免疫吸附试验和放射免疫试验可分别检测可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF敏感度较高敏感度较高抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱抗核周因子抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨、抗环瓜氨酸肽酸肽（CCP）抗体抗体靶抗原：

聚角蛋白微丝蛋白靶抗原：

聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin）CCP抗体抗体敏感性敏感性6070，特异性，特异性90以上以上可于可于RA发病的早期甚至未发病前出现发病的早期甚至未发病前出现与病情的严重程度和侵蚀密切相关与病情的严重程度和侵蚀密切相关实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查关节滑液关节滑液类风湿结节活检类风湿结节活检关节镜及针刺活检关节镜及针刺活检实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查关节关节XX线检查线检查期期关节端骨质疏松关节端骨质疏松期期关节间隙狭窄关节间隙狭窄期期关节面破坏性改变关节面破坏性改变期期关节半脱位、纤维性和骨性强直关节半脱位、纤维性和骨性强直CTMRIB超超核素核素诊断诊断美国风湿病学会美国风湿病学会（ACR）1987年分类标准：

年分类标准：

1.1.晨僵：

至少晨僵：

至少1小时，至少小时，至少66周；周；2.2.多关节炎：

至少同时有多关节炎：

至少同时有3个关节肿，至少个关节肿，至少66周；周；3.3.手关节炎：

腕、掌指、近端指间关节肿，至少手关节炎：

腕、掌指、近端指间关节肿，至少66周；周；4.4.对称性关节炎，至少对称性关节炎，至少66周；周；5.5.有类风湿结节；有类风湿结节；6.6.血清血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）；阳性）；7.X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。

线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。

有有4项者可诊断为项者可诊断为RA不能诊断早期不能诊断早期RA，特异性差，使用差异大，特异性差，使用差异大20092009年年ACR/EULARACR/EULAR新新RARA分类标准分类标准有骨破坏有骨破坏1个关节的滑膜炎个关节的滑膜炎不能用其它疾病来更好地解释不能用其它疾病来更好地解释X线平片显示出来的边缘性骨侵蚀线平片显示出来的边缘性骨侵蚀可确诊可确诊RA无无X线平片显示的典型的骨损坏线平片显示的典型的骨损坏评分评分6分者为分者为RA20092009年年ACR/EULARACR/EULAR新新RARA分类评分方法分类评分方法关节受累评分：

关节受累评分：

1个大关节个大关节0分分2-10个中大关节个中大关节1分分1-3个小关节个小关节2分分4-10个小关节个小关节3分分10关节且至少关节且至少一个小关节一个小关节5分分（6分者为分者为RA）血清学标准血清学标准RF或抗或抗CCP都阴性都阴性0分分RF或抗或抗CCP低滴度阳性低滴度阳性2分分RF或抗或抗CCP高滴度阳性高滴度阳性3分分滑膜炎病程：

滑膜炎病程：

6周周0分分6周周1分分急性时相反应：

急性时相反应：

ESR或者或者CRP正常正常0分分ESR或者或者CRP阳性阳性1分分鉴别诊断鉴别诊断骨关节炎：

骨关节炎：

又又称称退行性退行性骨关节病，发病骨关节病，发病年龄多年龄多在在40岁以上岁以上,主要累及膝、脊柱等主要累及膝、脊柱等负重负重关节关节，活动活动时关节痛加重，可有关节肿胀时关节痛加重，可有关节肿胀、积液、积液,手手指骨关节炎常被误诊为指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎类风湿关节炎，尤其尤其在在远端指间关节出现赫波登远端指间关节出现赫波登结节（结节（Heberden）和）和近端指关节出现近端指关节出现布夏尔结节（布夏尔结节（Bouchard）时易）时易被视为滑膜炎，骨关节炎被视为滑膜炎，骨关节炎通常通常无游走性疼痛，无游走性疼痛，大多数患者大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性，血沉正常，类风湿因子阴性，X线线片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘呈唇样增生或骨赘形成，呈唇样增生或骨赘形成，无侵蚀性病变无侵蚀性病变。

骨关节炎鉴别诊断鉴别诊断强直性脊柱炎：

强直性脊柱炎：

绝大多数为男性发病，发绝大多数为男性发病，发病年龄多在病年龄多在16-30岁的青壮年，与遗传基因岁的青壮年，与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，有关，同一家族有较高发病率，HLA-B27（），RF（-），类风湿结节少见，主要侵犯，类风湿结节少见，主要侵犯骶髂骶髂关节及脊柱关节及脊柱，四肢大关节也可发病，易导，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱X线线片呈竹节状改变，片呈竹节状改变，手和足关节极少受累手和足关节极少受累，如果四肢关节受累，半数以上为如果四肢关节受累，半数以上为非对称性非对称性，而且多为下肢关节。

而且多为下肢关节。

强直性脊柱炎鉴别诊断鉴别诊断银屑病性关节炎：

银屑病性关节炎：

多发生于多发生于皮肤银屑病皮肤银屑病后后若干年，若干年，17%患者先发生关节炎，平均经患者先发生关节炎，平均经7.4年后才出现银屑病。

年后才出现银屑病。

远端指间关节远端指间关节受累受累更明显，更明显，附着点炎和指（趾）炎附着点炎和指（趾）炎，银屑病，银屑病家族史，指甲顶针样小坑或指甲营养不良，家族史，指甲顶针样小坑或指甲营养不良，骶髂关节炎，脊柱炎，骶髂关节炎，脊柱炎，RF（-），HLA-B27（），ESR增快。

增快。

“笔帽征银屑病关节炎鉴别诊断鉴别诊断系统性红斑狼疮：

系统性红斑狼疮：

与类风湿关节炎相似，早期与类风湿关节炎相似，早期出现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别，出现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别，但但X线检查无线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变关节侵蚀性改变与骨质改变，软，软组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏移，患者多为女性，有移，患者多为女性，有面部红斑及内脏损害面部红斑及内脏损害（有心、肾、肺、脑等多脏器损害）（有心、肾、肺、脑等多脏器损害）。

雷诺现。

雷诺现象常见，而皮下结节罕见，血清象常见，而皮下结节罕见，血清抗抗DNA抗体显抗体显著增高，著增高，Sm抗体（），有狼疮细胞抗体（），有狼疮细胞。

鉴别诊断鉴别诊断痛风痛风风湿热风湿热反应性关节炎反应性关节炎治疗治疗一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAID）（NSAID）改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药（DMARD）（DMARD）糖皮质激素糖皮质激素（glucocorticoid）植物药植物药手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗-NSAIDs-NSAIDs小剂量止痛，大剂量抗炎小剂量止痛，大剂量抗炎个体化个体化不可同时不可同时2种或以上种或以上无效无效2周换用周换用活动性溃疡禁用活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用心血管肝肾病慎用药物治疗药物治疗-DMARDs-DMARDs起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展，起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展，应尽早联合使用。

应尽早联合使用。

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