病历书写讲座.ppt

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病历书写规范病历书写规范一、一、“省规范省规范”有关要求的说明与强调有关要求的说明与强调二、我院病历质量现状二、我院病历质量现状三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷03030303年年年年10101010月：

辽宁省病历书写基本规范实施。

月：

辽宁省病历书写基本规范实施。

月：

辽宁省病历书写基本规范实施。

月：

辽宁省病历书写基本规范实施。

04040404年年年年2222月月月月：

卫卫卫卫生生生生厅厅厅厅举举举举办办办办培培培培训训训训班班班班，要要要要求求求求继继继继续续续续执执执执行行行行该该该该规规规规范范范范，对对对对一一一一些些些些要要要要求求求求作作作作了了了了说说说说明明明明和和和和强强强强调调调调，同同同同时时时时希希希希望望望望反反反反馈馈馈馈问题，以便修改。

问题，以便修改。

一、一、一、一、“省规范省规范省规范省规范”有关要求的说明与强调有关要求的说明与强调有关要求的说明与强调有关要求的说明与强调第六条：

书写过程中出现错字，第六条：

书写过程中出现错字，用原笔双横线划去，改用原笔双横线划去，改用原笔双横线划去，改用原笔双横线划去，改动医师盖章。

动医师盖章。

盖章盖在空白处，不得影响原记录的阅读。

改动仅限于个别不重要的笔误，重要处不要改动。

第八条：

关于出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录第八条：

关于出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录有有有有主治医师以上医师签字。

主治医师以上医师签字。

基本要求基本要求基本要求基本要求第十六条：

第十六条：

住院志、首次病程记录、阶段小结、住院志、首次病程记录、阶段小结、住院志、首次病程记录、阶段小结、住院志、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录死亡记录、死亡病例讨论记录死亡记录、死亡病例讨论记录死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师以必须由住院医师以必须由住院医师以必须由住院医师以上的医生书写上的医生书写上的医生书写上的医生书写。

（末段）（末段）（末段）（末段）实习医师只能书写一般病程记录。

实习医师只能书写一般病程记录。

住院病历住院病历住院病历住院病历第二十三条：

第二十三条：

新入院和手术后要连续记录新入院和手术后要连续记录新入院和手术后要连续记录新入院和手术后要连续记录3333天病程天病程天病程天病程记录，记录，记录，记录，节假日不例外，上级医师查房记录不能代节假日不例外，上级医师查房记录不能代节假日不例外，上级医师查房记录不能代节假日不例外，上级医师查房记录不能代替替替替。

（P11P11P11P11，L3L3L3L3）病程记录病程记录病程记录病程记录-日常病程记录日常病程记录日常病程记录日常病程记录首次查房于首次查房于首次查房于首次查房于入院后入院后入院后入院后48484848小时内，病情危重者应更早小时内，病情危重者应更早小时内，病情危重者应更早小时内，病情危重者应更早。

首次查房的内容：

应对应对应对应对病史和体征作必要的补充或更正；病史和体征作必要的补充或更正；病史和体征作必要的补充或更正；病史和体征作必要的补充或更正；要有要有要有要有明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断。

诊断依据与诊断之间要有联系。

分析：

各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。

分析：

各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。

分析：

各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。

分析：

各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。

诊疗计划：

应当具体，有针对性。

诊疗计划：

应当具体，有针对性。

诊疗计划：

应当具体，有针对性。

诊疗计划：

应当具体，有针对性。

复杂病例要归纳病例特点。

（第二十三条，（第二十三条，（第二十三条，（第二十三条，P11P11，L8L8）主治医师首次查房主治医师首次查房主治医师首次查房主治医师首次查房内容包括：

内容包括：

查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果；查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果；查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果；查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果；对病情变化的概括与分析；对病情变化的概括与分析；对病情变化的概括与分析；对病情变化的概括与分析；下一步诊疗计划；下一步诊疗计划；下一步诊疗计划；下一步诊疗计划；需要向病人交代的事项；需要向病人交代的事项；需要向病人交代的事项；需要向病人交代的事项；应注意观察的内容等。

应注意观察的内容等。

（第二十三条，（第二十三条，（第二十三条，（第二十三条，P11P11，L12L12）主治医师日常查房主治医师日常查房主治医师日常查房主治医师日常查房诊诊诊诊断断断断不不不不清清清清、治治治治疗疗疗疗不不不不顺顺顺顺的的的的疑疑疑疑难难难难危危危危重重重重病病病病例例例例或或或或有有有有教教教教学学学学价价价价值值值值的的的的病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。

病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。

一一一一般般般般病病病病例例例例每每每每两两两两周周周周至至至至少少少少要要要要记记记记录录录录一一一一次次次次主主主主任任任任医医医医师师师师查查查查房房房房记记记记录录录录，说明住院时间长的原因。

说明住院时间长的原因。

主主主主任任任任查查查查房房房房的的的的内内内内容容容容不不不不能能能能与与与与主主主主治治治治医医医医师师师师查查查查房房房房雷雷雷雷同同同同，必必必必须须须须有有有有针针针针对性。

对性。

（第二十三条，（第二十三条，（第二十三条，（第二十三条，P11P11，L14L14）主任医师查房记录主任医师查房记录主任医师查房记录主任医师查房记录查房医师应及时检查查房记录并签字。

发现查房记查房医师应及时检查查房记录并签字。

发现查房记录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。

若不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。

若无法保证病历的原始真实性，不得重新书写。

此时无法保证病历的原始真实性，不得重新书写。

此时上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己的观点。

的观点。

查房记录的修改查房记录的修改查房记录的修改查房记录的修改麻醉医师查房记录应当记录麻醉医师查房记录应当记录麻醉医师查房记录应当记录麻醉医师查房记录应当记录“麻醉方式麻醉方式麻醉方式麻醉方式”。

急急急急诊诊诊诊手手手手术术术术者者者者术术术术后后后后补补补补记记记记，主主主主要要要要记记记记录录录录麻麻麻麻醉醉醉醉方方方方式式式式选选选选择择择择的依据。

的依据。

删除格式中的删除格式中的删除格式中的删除格式中的“日期日期日期日期”。

（P16P16P16P16）麻醉医师查房记录麻醉医师查房记录麻醉医师查房记录麻醉医师查房记录第二十四条（第二十四条（第二十四条（第二十四条（P19P19P19P19）：

）：

有有有有关关关关手手手手术术术术的的的的情情情情况况况况，应应应应当当当当由由由由参参参参加加加加手手手手术术术术的的的的最最最最高高高高一一一一级级级级医医医医师师师师交交交交待待待待并并并并签签签签名。

名。

各各各各种种种种知知知知情情情情同同同同意意意意书书书书必必必必须须须须包包包包含含含含的的的的内内内内容容容容：

病病病病人人人人姓姓姓姓名名名名、住住住住院院院院号号号号、交交交交待待待待日日日日期期期期、交交交交待待待待的的的的内内内内容容容容、交交交交待待待待的的的的医医医医师师师师、患患患患者者者者方方方方代代代代表表表表的的的的签签签签字字字字、签签签签字字字字者与病人的关系以及签字的日期。

者与病人的关系以及签字的日期。

各各各各种种种种知知知知情情情情同同同同意意意意书书书书必必必必须须须须单单单单独独独独用用用用纸纸纸纸，不不不不得得得得签签签签在在在在病病病病程程程程记记记记录录录录中中中中。

交交交交待待待待的内容应明确、无歧义。

病人所写的内容医生应检查。

的内容应明确、无歧义。

病人所写的内容医生应检查。

的内容应明确、无歧义。

病人所写的内容医生应检查。

的内容应明确、无歧义。

病人所写的内容医生应检查。

告告告告知知知知内内内内容容容容较较较较多多多多，超超超超过过过过一一一一页页页页时时时时，每每每每页页页页均均均均要要要要有有有有病病病病人人人人姓姓姓姓名名名名、住住住住院院院院号号号号等身份识别资料，等身份识别资料，等身份识别资料，等身份识别资料，每页均要有病人签字每页均要有病人签字每页均要有病人签字每页均要有病人签字。

知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书第二十条（第二十条（第二十条（第二十条（P20P20）：

）：

入院时情况和出院时情况要写清楚。

诊疗经过：

住院期间进行的检查和治疗及其结果；住院期间进行的检查和治疗及其结果；住院期间进行的检查和治疗及其结果；住院期间进行的检查和治疗及其结果；住院期间新发生或发现的疾病；住院期间新发生或发现的疾病；住院期间新发生或发现的疾病；住院期间新发生或发现的疾病；其他现病住院期间的变化。

其他现病住院期间的变化。

出院医嘱必须交代详细。

出出出出院院院院记记记记录录录录必必必必须须须须由由由由住住住住院院院院医医医医师师师师书书书书写写写写，主主主主治治治治医医医医师师师师签签签签名名名名。

主治医师应特别注意检查。

出院记录出院记录出院记录出院记录死死死死亡亡亡亡原原原原因因因因：

指指指指造造造造成成成成死死死死亡亡亡亡的的的的主主主主要要要要基基基基础础础础病病病病及及及及其其其其一一一一系系系系列列列列具具具具有有有有因果关系的并发症。

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