甲状腺功能亢进症临床护理.ppt

甲状腺功能亢进症临床护理.ppt

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甲甲状腺功能亢状腺功能亢进症临床护理进症临床护理潘研燕树勋王颖李允叶新河南中医学院第一附属医院内分泌科组织暴露于过量甲状腺激素（TH）条件下发生的临床综合征。

甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是由多种原因引起的甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多所致的甲状腺毒症。

主要表现为全身组织器官兴奋性增高，代谢亢进，是一种常见的内分泌疾病甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，甲亢，甲亢）甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）3.新生儿甲状腺机能亢进症4.多结节性毒性甲状腺肿（toxicmultinodulargoiter）5.甲状腺自主性高功能腺瘤（Plummerdisease）6.滤泡状甲状腺癌（Follicularthyroidcancer）7.碘致甲状腺机能亢进症（IIHorIod-Basedow）8.HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎等）9.垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症非甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进症1.亚甲炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎）2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）GravesGraves病病Graves病（简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病）是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。

临床表现：

1、甲状腺毒症2、弥漫性甲状腺肿3、眼征4、胫前黏液水肿以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱，是一种自身免疫性疾病。

抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞（Ts细胞）功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞（Th细胞）的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白（自身抗体：

TSHR抗体，TRAb）TSAb与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMp和（或）磷脂酰肌醇-CA两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应，TH合成和分泌增加导致GD病因和发病机制病因和发病机制病理1.甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状；滤泡腔内胶质减少；T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心2.黏液性水肿黏液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润3.浸润性突眼浸润性突眼脂肪细胞浸润纤维细胞增生粘多糖沉积糖胺聚糖沉积透明质酸增多淋巴细胞和浆细胞浸润眼肌纤维增粗、纹理模糊肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润临床表现临床表现一、甲状腺毒症表现一、甲状腺毒症表现

（一）高代谢症候群：

疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重锐减和低热，危象时可有高热。

糖耐量减低或使糖尿病加重临床表现临床表现

（二）精神、神经系统：

兴奋性增加、紧张、易激动、多语好动、失眠、思想不集中、记忆力减退、神经过敏、焦躁易怒，有时表现为多疑、幻觉或寡言、抑郁、神情淡漠。

舌、手有细震颤，腱反射亢进，反射时间缩短。

临床表现临床表现（三）心血管系统常见心悸、气促、胸闷，重者常有心律失常、心脏扩大、心力衰竭等甲状腺功能亢进症性心脏病的表现体征可有：

1、心动过速；2、心尖部第一心音亢进，常有级收缩期杂音，偶可闻及舒张期杂音；3、心律失常；4、心脏扩大；5、血压变化（四）消化系统患者食欲亢进，食量增加，但体重明显下降。

老年患者可消瘦明显。

大便次数增多或顽固性腹泻。

可发生肝大和肝功能损害（五）肌肉骨骼系统眼肌麻痹性突眼、急性延髓麻痹、慢性甲亢性肌病、周期性瘫痪、重症肌无力、骨质疏松，“杵状指（六）造血系统贫血、白细胞和粒细胞减少、血小板寿命缩短、紫癜（七）生殖系统女性常有月经减少或闭经。

男性有阳萎，偶有乳腺发育（八）皮肤、肢端面部、颈部皮肤呈现弥漫性斑状色素加深。

少数有胫前黏液性水肿。

甲床分离，指甲可有纵或横的沟纹（九）内分泌系统本病早期肾上腺皮质可增生肥大，功能偏高，久病者功能相对减退，甚或功能不全。

垂体分泌ACTH增多，但肾上腺皮质反应减弱，血浆皮质醇浓度很少升高二、二、甲状腺肿甲状腺肿对称性、弥漫性肿大柔软、无压痛震颤、杂音呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲状腺功能亢进症轻重无关，质软，久病者质地较韧，随吞咽上下移动。

部分患者可呈单个或多发结节性肿大。

由于甲状腺的血管扩张，血流量增多，血流加速，可在腺体上下极外侧闻及血管杂音并能扪及震颤。

甲状腺弥漫性肿大伴有局部杂音和震颤对Graves病的诊断有重要意义三、眼征三、眼征单纯性突眼（非浸润性突眼）：

多数，双侧对称单纯性突眼（非浸润性突眼）：

多数，双侧对称1）突眼度）突眼度18mm2）Stellwag征：

瞬目减少和凝视征：

瞬目减少和凝视3）Darymple征：

上睑挛缩征：

上睑挛缩、睑裂增宽、睑裂增宽4）Mobius征：

两眼看近物时，辐辏不良；征：

两眼看近物时，辐辏不良；5）Joffroy征：

眼上看时，前额皮肤不能皱起；征：

眼上看时，前额皮肤不能皱起；6）VonGraefe征征：

上上睑睑迟迟滞滞，双双眼眼下下看看时时，上上眼眼睑不随眼球下落睑不随眼球下落浸润性突眼浸润性突眼突眼度18mm，有眼部不适症状。

眼球突出、畏光、流泪、眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、眼球疼痛（自痛或运动痛）、压迫感、视力下降、角膜溃疡Graves病眼征分级标准（ATA）0-1级为非浸润性突眼，2-6级为浸润性突眼级别眼部表现0无症状和体征1无症状，有体征：

上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefer征等2有症状和体征，软组织受累3突眼度18mm4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失（视神经受累）甲亢患者Stellwag征：

瞬目减少，炯炯有神NOSPECS分级标准（ATA）N：

为无眼病的症状和体征；0：

为仅有眼睑挛缩、上睑迟落等体征而无症状；S：

为软组织受累，出现畏光、流泪、疼痛感、异物感、结膜充血水肿等；P：

为眼球突出；E：

为眼外肌受累，眼球活动受限，出现复视；C：

为角膜受累，损伤或溃疡；S：

为视神经受累，野缺损、视力减退视视力减退,视神经损害GravesGraves眼病严重程度的评判眼病严重程度的评判GO严重程度评分表：

轻度：

（突眼度19-20mm，间断出现复视，无视力改变）中度：

（突眼度21-23mm，凝视时出现复视，视力下降20%-50%）重度：

（突眼度23mm，持续存在复视，视力下降50%）临床活动性评分方法（CAS）（clinicalactivityscore，CAS）自发性的眼球后疼痛感；眼球运动时伴有疼痛；眼睑充血；眼睑红斑（水肿）；结膜充血；球结膜水肿；泪埠肿胀（水肿）CAS评分每项各1分,共7分。

临床活动性分值为各项表现之和。

通常以4为活动性指标，评分越高,活动性越高。

其特异性约为80%。

治疗后分值减小大于3分为显效；13分为有效；小于1分为无效CAS愈高（通常4），治疗效果愈好，但CAS低者，亦不排除治疗有效可能胫前粘液水胫前粘液水肿肿自身免疫性疾病胫骨前下1/3部位，多对称性早期：

皮肤增厚变粗，暗红色，边界清，感觉异常。

晚期：

象腿实验室及其他检查实验室及其他检查基础代谢率（BMR）甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定功能实验影象学检查甲状腺体检肿大程度：

I、II、III度触诊方法前面触诊法后面触诊法注意事项：

肿大部位、程度、压痛、坚硬度、结节、淋巴结、与周围组织关系、吞咽动作基础代谢率（BMR）一般均高于正常，其增高程度与病情轻重相符轻型+15%+30%；中型+31%+60%；重型60%方法：

禁食12小时，睡眠8小时后清晨空腹静卧，测脉率、血压，然后用下列公式计算：

BMR%=脉率+脉压-111BMR%=0.75（脉率+0.74脉压）-72甲状腺激素测定甲状腺激素测定包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标FT3、FT4与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标TT4、FT4评价甲状腺功能时意义大于TT3、FT3甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定新诊断GD75%-96%TRAb（+）85%-100%TSAb（+）TPOAb，TgAb-自身免疫性疾病下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴（图图）功能实验功能实验TRH兴奋实验兴奋实验甲状腺吸甲状腺吸131131率测定率测定诊断符合率达90%，正常值：

3小时为5%25%，24小时20%45%，高峰在24小时出现。

甲亢者：

3小时25%，24小时45%，且高峰前移T3抑制实验抑制实验鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢停药指标影象学检查影象学检查CTECT超声诊断诊断甲亢的诊断高代谢症状和体征有或无甲状腺肿/伴有或不伴血管杂音；TSH,FT3,FT4GD的诊断甲亢诊断成立弥漫性甲状腺肿突眼（浸润性？

）胫前粘液水肿TRAb和TSAb（+）TPO-Ab,TG-Ab（+）鉴别诊断甲亢的病因鉴别：

GD（80%）、结节性甲亢（10%）、高功能腺瘤（5%）甲亢与各种甲状腺炎的鉴别TT3TT4FT3FT4TSH诊断甲亢垂体性甲亢T3性甲亢T4性甲亢甲减TBG降低TBG升高亚临床甲亢垂体性甲减亚临床甲减正常甲状腺显像单纯性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿伴甲亢结甲伴甲亢亚甲炎治疗前亚甲炎治疗后Graves病的治疗病的治疗不能对Graves病进行病因治疗抗甲状腺药物：

抑制甲状腺合成甲状腺激素放射性碘：

破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生手术：

破坏甲状腺组织减少甲状腺激素产生治疗治疗药物治疗放射碘治疗手术治疗其他辅助治疗药物治疗药物治疗两类：

硫脲类（丙硫氧嘧啶）和咪唑类（他巴唑）优点：

疗效较肯定；一般不引致永久性甲减；方便、经济、使用较安全缺点：

疗程长；一般需1一2年，有时长达数年；停药后复发率较高，并存继发性失效可能；少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等作用机制抑制TH合成；抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降适应症病情轻；甲状腺呈轻至中度肿大者；年龄在20岁以下；孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；术前准备及作为放射性131I治疗前后的辅助治疗；腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；伴浸润性突眼禁忌症过敏；无效；WBC低；哺乳副反应1）粒细胞减少和粒细胞缺乏症：

用药后2-3月内发生，WBC3109/L或N1.5109/L停药2）皮疹3）胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等，罕见，立即停药剂量与疗程总疗程以1.52年为宜，分三个阶段：

初始阶段；减药阶段；维持阶段停药与复发1、停药：

甲状腺肿消失、TSAb转阴、T3抑制实验正常2、复发：

甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后明显减少放射性碘治疗放射性碘治疗适应证：

1）中度甲亢2）年龄25岁以上3）药物无效或过敏4）不宜手术或不愿手术禁忌证：

1）妊娠、哺乳2）25岁3）严重肝心肾功能不全或活动性TB4）WBC3109/L或N1.5109/L5）重症浸润性突眼6）甲亢危象并发症：

1）甲减2）放射性甲状腺炎3）诱发危象4）加重突眼手术治疗手术治疗术式：

甲状腺次全切，缓解率可达60%适应症：

1）中、重度甲亢，服药无效、复发或不能坚持2）压迫症状3）胸骨后甲亢4）结甲伴甲亢禁忌症：

1）严重浸润性突眼2）合并疾病，不能手术3）妊娠6个月术前准备术前先以抗甲状腺药物控制病情，心率恢复至8090次/min以下，T3、T4在正常范围，方可手术。

手术前2周加服复方碘溶液，每次35滴，3次/d，以减少术中出血和术后危