甲旁减与低钙血症幻灯片.ppt

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甲状旁腺功能减退与低钙血症甲状旁腺功能减退与低钙血症第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院内分泌科内分泌科甲状旁腺的解剖一、甲状旁腺激素（PTH）甲状旁腺甲状旁腺主细胞主细胞分泌分泌调节血钙水平的最重要激素，升高调节血钙水平的最重要激素，升高血钙血钙和降低和降低血磷血磷甲状旁腺激素分泌主要受甲状旁腺激素分泌主要受血浆钙血浆钙浓度变化浓度变化调节调节血磷血磷升高、升高、血钙血钙降低刺激降低刺激PTHPTH的分泌的分泌OsteoblastOsteoclast1.25（OH）1.25（OH）22DD33的的骨骼效应骨骼效应promoteOBgrowthpromoteOBgrowthpromotesecretionofBGPpromotesecretionofBGPIGF-1,TGF-IGF-1,TGF-BoneminerizationPTHStimulateOCdevelopmentStimulateOBOCgrowthStimulateOBOCgrowthStimulateformationBoneResorptionroleCalciumhomeostasisRegulationofparathyroidfunctionbycalcimimeticcompoundsE.Nemeth,http:

/www.ndt-educational.org/nemethslide.asp甲状旁腺激素的作用PTH将骨和将骨和骨细胞骨细胞间骨液间骨液中的钙中的钙转运至转运至血血刺激破骨刺激破骨细胞活动细胞活动增强，使增强，使骨组织溶骨组织溶解，钙与解，钙与磷大量入磷大量入血血快速效应快速效应延缓效应延缓效应促进远促进远曲小管曲小管重吸收重吸收钙钙抑制近抑制近曲小管曲小管重吸收重吸收磷磷激活激活1-羟化酶羟化酶25-（OH）D3肝1，25-（OH）2D3促进肠道吸收钙磷促进肠道吸收钙磷血钙血钙血磷血磷1,25-（OH）2-D3对钙磷的调节作用生成：

生成：

7-脱氢胆固醇VD3在肝羟化成25-羟维生素D3在肾羟化1,25-（OH）2-D3作用：

作用：

1.促进生成钙结合蛋白，加强小肠对钙的吸收，同时也促进磷的吸收2.对骨钙动员和骨盐沉积有作用，总的效应使血钙升高3.促进肾小管对钙磷的重吸收降钙素（CT）对钙磷的调节作用甲状腺C细胞分泌的肽类激素生物学作用降低血钙和血磷，对成人作用小，对儿童作用明显，骨是其主要的靶器官对骨的作用：

抑制破骨细胞活动，减弱溶骨过程，增强成骨过程，钙磷沉积增加，血钙与血磷含量下降，对肾的作用：

抑制肾小管对钙、磷的重吸收钙磷代谢与调节激素降钙素降钙素（CT）/PTH/1.25-（OH）2D3一起构成了对血液中离子钙瞬间和慢性调节系统，并借助骨骼、肾脏和肠道实现这种调节，使血中的钙浓度维持在一个非常狭窄的范围内，保持机体内环境的相对稳定。

影响血清钙离子的因素白蛋白白蛋白血清血清pHpH血清磷血清磷血清镁血清镁血清碳酸盐血清碳酸盐外源性因素外源性因素柠檬酸柠檬酸/游离脂肪酸游离脂肪酸低钙血症（hypocalcaemia）是指各种原因所致的甲状旁腺激素（PTH）分泌减少或其作用抵抗，维生素D缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠道钙的吸收障碍，从而引起血游离钙浓度降低的一组临床症候群。

主要表现为神经肌肉的兴奋性增高，严重者可致呼吸困难、心律失常，甚至猝死。

低钙血症的主要病因甲旁减甲状旁腺激素分泌缺乏特发性（自身免疫性）甲状旁腺激素基因突变手术后甲旁减甲状旁腺浸润疾病（血色病、肝豆状核变性）功能性低镁血症甲状旁腺术后（暂时性）甲状旁腺激素作用缺乏（甲状旁腺激素抵抗）低镁血症假性甲旁减I、II型甲状旁腺功能正常或增高肾功能衰竭肠吸收不良急性胰腺炎维生素D缺乏或抵抗药物：

静脉注射双膦酸盐类、某些抗肿瘤药物等分类继发性甲旁减特发性甲旁减低血镁性甲旁减新生儿甲旁减假性甲旁减假-假性甲旁减假性特发性甲旁减PTH作用障碍作用障碍PTH生成减少生成减少PTH分泌受到抑制分泌受到抑制PTH结构异常无活性结构异常无活性急性钙离子化合或沉积急性高磷酸盐血症急性高磷酸盐血症挤压伤伴肌细胞坏死急性肿瘤细胞溶解胃肠道补充磷酸盐过多急性胰腺炎急性胰腺炎输入含枸橼酸的血液输入含枸橼酸的血液骨矿化过快骨矿化过快骨饥饿综合征成骨细胞性转移维生素D缺乏患者维生素D治疗早期急性胰腺炎低钙血症的机制国外许多学者先后提出了皂化理论：

大量的钙被胰腺周围的脂肪坏死区域脂肪酸结合产生“皂化作用“低白蛋白血症：

重症急性胰腺炎患者白蛋白的大量丢失和消耗常常伴有明显的低蛋白血症钙内环境稳定调节失常：

PTH分泌降低，降解增加游离脂肪酸增加：

血循环中游离脂肪酸一白蛋白复合物的形成结合了大量钙，降低血钙浓度，体外实验证明游离脂肪酸能增加白蛋白与钙的结合，降低血钙维生素D缺乏的病因摄入不足摄入不足日照不足、日照不足、围产期缺乏围产期缺乏、摄入过少、摄入过少、生长过快、素食生长过快、素食吸收障碍吸收障碍小肠、胆道疾病、慢性胰腺疾病、胃大部切除小肠、胆道疾病、慢性胰腺疾病、胃大部切除代谢异常代谢异常肝：

（肝：

（25OHD3合成减少或代谢增加）合成减少或代谢增加）肾：

肾：

慢性肾功能不全慢性肾功能不全，1,25（OH）2D3合成减少合成减少药物：

抗癫痫药如苯妥英钠或苯巴比妥药物：

抗癫痫药如苯妥英钠或苯巴比妥合成减少或外周抵抗合成减少或外周抵抗（先天性）VDDRI：

1-羟羟化化酶酶活性降低活性降低VDDRII：

VDR缺陷致缺陷致1,25（OH）2D3抵抗抵抗维生素D缺乏性骨软化症的特点u骨软化症的临床特征骨软化症的临床特征u低血钙、低尿钙为主低血钙、低尿钙为主u可伴有可伴有轻度血磷降低轻度血磷降低（慢性肾功能不全时血磷可升高慢性肾功能不全时血磷可升高）u碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高u常伴常伴继发继发甲旁亢（甲旁亢（PTH升高升高）u根据病史一般都能找到原发病因根据病史一般都能找到原发病因u补充补充活性维生素活性维生素D3治疗治疗效果很好效果很好甲旁减的病因

（一）甲状旁腺破坏：

手术，放疗，代谢病，炎症，癌等

（二）PTH生成或分泌被抑制：

高钙，镁缺乏，镁过高，酗酒，药物如铁铝结合物，某些抗癌药（三）血循环中拮抗PTH的物质：

PTH抗体，降钙素，糖皮质素，前列腺素（四）先天性或遗传性甲旁减或假性甲旁减，特发性甲旁减。

病理/病理生理PG（甲旁腺）萎缩，纤维化，或PG破坏50%以上。

PTH缺乏后：

1,骨：

成骨细胞和破骨细胞不能活化骨基质中钙不能释出血钙。

骨细胞系的数量减少。

.病理生理病理生理破骨作用破骨作用减弱，骨减弱，骨吸收降低吸收降低1，25-（OH）2D3肠道钙吸收肠道钙吸收肾小管磷重吸收肾小管磷重吸收尿磷排出尿磷排出肾小管钙重吸收肾小管钙重吸收尿钙排出尿钙排出高血磷高血磷低血钙低血钙PTH缺乏缺乏病理生理神经肌肉神经肌肉兴奋性兴奋性白内障白内障手足搐搦手足搐搦惊惊厥厥神经肌肉神经肌肉兴奋性兴奋性影响儿童智力影响儿童智力体格发育体格发育皮肤毛发指甲皮肤毛发指甲等外胚层改变等外胚层改变基底神经基底神经节钙化节钙化低血钙低血钙高血磷高血磷低钙血症的症状和体征Neuromuscularirritability（神经肌肉激惹）Paresthesias（感觉异常）Laryngospasm/Bronchospasm（喉或支气管痉挛）Tetany（抽搐）/Seizures（癫痫）Chvosteksign（面神经叩击征）Trousseausign（束臂征）ProlongedQTctimeonECG（心电图和心脏功能异常）临床表现

（一）神经肌肉兴奋性高：

手足搐搦手足搐搦，内脏型手足搐搦，Chvostek征，Trousseau征,均阳性。

神经、精神症状神经、精神症状抑郁，烦躁，肌张力高，类Parkinson综合征，癫痫，视乳头水肿。

2,肾远段肾曲管回吸收钙.肾近段曲管回吸收磷血磷;HCO3排出，致血H,血钙离子不易形成低钙血症；肾生成1,25（OH）二羟D致肠吸收钙总的结果是低血钙高血磷、尿钙、磷均低，骨质新旧转换慢。

3,低钙血症神经肌肉的兴奋性增高，肌肉易抽搐，细胞内钙缺乏致器官功能减退；4,高血磷结合钙离子沉积入软组织，形成异位钙化、骨化。

.

（二）外胚层来源的器官营养障碍性病变：

皮肤头发、爪甲薄脆、易折裂、牙钙化不全、白内障。

（三）心脏：

心电图QT间期延长（四）胃、肠功能，易念珠菌感染。

（五）骨（六）脑电图癫痫样、基底神经节钙化A.甲旁减伴先天或遗传性缺陷、躯体畸形1，甲旁腺（PG）发育缺陷：

PG未成熟。

可治。

PG发育不良或无.多男性，母系隐性遗传2，伴其他器官缺陷：

都有甲旁减:

DiGeorge综合征，PG和胸腺不发育、粘膜念珠菌病、面容畸形、免疫力低。

CATCH22（第22号染色体异常）综合征：

心血管、面容、胸腺不正常，腭裂。

HDR综合征：

伴神经性耳聋，肾发育差。

3，甲旁减伴钩状鼻、小下颌、短指趾畸形二尖办脱垂、淋巴瘤。

B.遗传性自身免疫性甲旁减自身免疫多腺体病：

都有甲旁减伴发1型：

幼年发病，伴肾上腺皮质功能低、粘膜念珠菌病（HAM）。

2型：

是隐性遗传。

自身免疫性多内分泌腺病念珠菌病、外胚层营养障碍（APECED）综合征：

1型加多种内分泌腺病；皮肤，爪甲等病。

C.PTH合成或分泌缺陷产生的前PTH原（PreProPTH）的基因突变，生成的PTH不正常或不能从细胞释放出。

甲状旁腺、肾曲管上皮细胞膜面上的钙敏感受体的基因,发生功能获得型（gainoffunction）突变,对钙离子过度反应，引致尿钙多，血钙低，PTH分泌受抑制临床没有低钙血症的症状。

假性甲旁减甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶细胞受体或G偶联蛋白缺陷，细胞内不能生成AMP，或细胞内其他异常，PTH不能发生作用，结果是低血钙、高血磷，生化改变与甲旁减相似，PTH代偿性分泌多，血PTH高，甲旁腺细胞肥大、增生。

常伴发骨畸形。

假性甲旁减

（1）假性甲旁减1型：

血、尿中AMP低，部分病人因PTH靶细胞的Gs基因异常，发生遗传性Albright骨营养不良（AHO）表现身材矮胖，短颈和胸廓宽，四肢短，短指趾畸形。

可伴发性腺或甲状腺等内分泌腺不发育，五官感觉迟钝,或有智力低。

Albright遗传性骨病如下图:

部分病人的肾不敏感，但骨对PTH反应正常，因之代偿性的高PTH引起纤维性囊性骨炎，骨病变和骨的生化指标与甲旁亢同。

（2假性甲旁减2型：

AMP产生正常，因细胞内缺陷，没有AHO骨病。

（3）假性特发性甲旁减:

PTH正常而无活性,注射外源活性PTH，可使血钙磷正常。

（4）特发性甲旁减：

还没找到病因的甲旁减（5）假假性甲旁减：

仅有AHO骨畸形，钙磷代谢正常。

甲状旁腺功能减退症的病因和分类分类病因特发性甲旁减特发性甲旁减自身免疫病变单一性甲旁减伴其他内分泌腺功能减退内分泌多腺体自身免疫综合征继发性甲旁减继发性甲旁减手术后低钙血症（继发性甲旁减）手术损伤或功能性缺陷放射损伤甲状旁腺射线损伤甲状旁腺被浸润肿瘤浸润、铜、铁、铝沉积假性甲旁减假性甲旁减（假假性甲旁减）周围器官对PTH有抵抗性假性特发性甲旁减假性特发性甲旁减PTH分子结构异常生物活性低下低血镁性甲旁减低血镁性甲旁减低血镁抑制PTH合成分泌与生长发育有关的HPP新生儿低钙血症母亲甲旁亢或高钙血症DiGeorge综合征遗传性，先天性甲状旁腺缺如实验室检查

（一）血钙：

血总钙水平2.13mmol/L（8.5mg/dl）；有症状者，血总钙值1.88mmol/L（7.5mg/dl），血游离钙0.95mmol/L（3.8mg/dl）。

血总钙水平测定简便易行，但由于40%45%的血钙为蛋白结合钙，而主要与钙结合的蛋白是血白蛋白，因此在诊断时应注意血白蛋白对血钙的影响。

常用的校正方法为：

血白蛋白每下降1g/d