甲亢内科学.ppt

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LOGO甲亢基本资料及主诉基本资料及主诉基本资料邢某女45岁患者主诉四个月前出现多汗、心悸、体重下降病史

（一）病史

（一）患者于四个月前无明显诱因出现多汗、心悸症状，未在意。

近15天上述症状加重，且伴有焦躁易怒、疲劳乏力、大便次数增多及排便稀，体重下降明显，故为系统治疗来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症”收入院。

饮食增多，睡眠质量差、多梦，小便正常，体重近15天内下降4公斤。

现病史病史

（二）病史

（二）既往史既往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血、外伤及药物过敏。

个人史生于原籍，久居本地，未到生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好过疫区及牧区，无烟酒嗜好月经史：

月经史：

1717（5/305/30）体格检查体格检查1.体温36.8，P120次/分，呼吸20次/分，BP170/80mmHg。

2.甲亢病容，可见轻度眼突，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。

3.甲状腺度肿大，质软，无压痛。

可见颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，可触及细震颤并闻及血管杂音。

4.肠鸣音略增强，胫前1/3处出现水肿甲状腺激素胺类激素（TH的合成与代谢）1甲状腺激素T4（93%）和T3（7%），但T3的活性比T4高得多，约为后者的5倍。

2TH由甲状腺球蛋白中的碘酪氨酸残基缩合而成，故甲状腺球蛋白和碘元素是合成TH的必需原料TG甲状腺球蛋白，腺泡细胞内合成储存于腺泡内碘：

从血浆中摄取TPO（甲状腺过氧化酶是关键酶），抗甲状腺药物抑制此酶。

而且抑制T4转化为T3.合成的过程1聚碘（临床上检测甲状腺的聚碘能力及其功能状态用I放射性核素跟踪法）碘进入细胞通过继发性主动转运过程，钠碘同向转运体NIS，哇巴因抑制钠泵聚碘障碍。

碘进入滤泡腔的过程需要碘转运蛋白TSH促进聚碘甲状腺球蛋白TG：

在滤泡上皮细胞合成并储存于囊泡中以出胞的形式转运到滤泡腔。

碘化和缩合2碘化：

活化碘取代TG中酪氨酸残基苯环上氢的过程。

TPO参与3缩合：

TPO催化分泌TH分泌受TSH的控制在TSH的作用下，滤泡旁细胞顶端膜绒毛伸出伪足，以吞饮的方式将含有TG的胶质小滴移入滤泡旁细胞内，并形成胶质小泡，胶质小泡与溶酶体融合，在TG水解酶的作用下，水解TG的肽键，释放出T3和T4甲状腺激素的运输和降解1运输与甲状腺结合的球蛋白有TBG（甲状腺结合球蛋白）75%，甲状腺转运蛋白和白蛋白甲状腺素和血浆蛋白结合的意义：

在循环血液中形成流动库，防止肾小球滤过。

2降解：

脱碘是T4和T3降解的主要形式T4半衰期6-7天，T3半衰期不足一天。

降解主要在肝肾和骨骼肌中。

T480%在外周组织中脱碘，45%转化为T3，55%转化为rT3甲状腺功能的调节一下丘脑-腺垂体-甲状腺轴1白介素，肿瘤坏死因子促进TRH的分泌生长激素，生长抑素，多巴胺，5-羟色胺，阿片肽等抑制TRH的分泌2TRH促进TSH的合成和释放，促进TSH的糖基化，保证TSH的完整性。

TSH是调控甲状腺形态和功能的关键因素TSH调控TH的合成几个环节：

1促进NIS表达加速碘的主动转运；2TPO和TG表达（转运，酶和TG）；3促进滤泡旁细胞伸出伪足，吞饮胶质中的TG4刺激溶酶体内的TG水解酶的活性，加速TG的分解反应，增加T3和T4的分泌3反馈调节：

T3T4增多使腺垂体产生抑制性蛋白使腺垂体对TRH的反应性下降，TSH分泌下降。

甲状腺功能的自身调节A外源碘微增，T3T4合成有所增加B过量碘（10mmol/）产生抗甲状腺的聚碘作用（wolff-chaikoff效应）C碘再增T3T4合成增多，高碘适应D血碘不足1增强甲状腺聚碘及T3T4合成2腺体增生3缺碘时，T3比例升高。

自主神经对甲状腺活动的影响交感激活T3T4合成释放增加副交感M受体减少甲亢甲亢是由各种原因导致循环中甲状腺激素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称分为原发性，继发性，和高功能腺瘤三类。

甲亢原因鉴别：

Graves病，结节性毒性甲状腺肿，甲状腺自主高功能腺瘤的鉴别。

最常见的是原发性甲亢（graves病）甲状腺激素的功能1促进生长发育2促进新陈代谢3促进器官和系统的功能甲状腺激素的功能1促进生长发育（影响长骨和脑的发育主要是脑的发育）TH是促进胎儿和新生儿脑发育的关键激素。

在胚胎期，TH能促进神经元的增殖和分化以及突起和突触的形成；促进胶质细胞的生长和髓鞘的形成。

TH协同GH调控幼年期的生长发育，TH能促进骨化中心发育成熟和软骨骨化，促进长骨和牙齿的生长。

胎儿生长发育11周之前的甲状腺不具有浓集碘和合成TH的能力，因此这一阶段的TH必须要母体提供，11周之后甲状腺捕获碘不断分泌甲状腺激素。

甲状腺激素的功能2调节新陈代谢1增强能量代谢：

产热效应是通过T3激活解耦联蛋白和促进钠泵的转录使得耗氧量增加和细胞耗能增加实现的。

2调节物质代谢生理情况下对三大物质双向作用，甲亢时分解大于合成血糖：

甲亢患者餐后血糖升高但是很快降低。

TH还能对抗胰岛素的作用使得血糖升高（主要），但也能加强外周用糖降低血糖。

脂类：

甲亢时促进胆固醇转化为胆酸大于胆固醇的合成，同时也增加了低密度脂蛋白受体的可利用性有利于胆固醇从血中清除，甲亢患者血胆固醇含量低，甲减患者的胆固醇高，易发生动脉粥样硬化。

蛋白质：

甲亢抑制蛋白质的合成，引起负氮平衡。

甲亢时骨骼肌蛋白和骨基质蛋白分解加速，分别导致骨骼肌无力和骨质疏松，尿氮和尿酸增加，骨基质蛋白分解导致血钙增加。

甲减时蛋白质合成障碍，组织间黏蛋白沉积，可使水滞留于皮下，引起黏液性水肿临床表现2特殊类型甲亢3实验室检查4鉴别诊断和治疗5病因和发病机制1Graves病发病机制1遗传2环境3自身免疫Graves病是一种自身免疫性疾病，血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TRAb（TSH受体抗体），90%-100%的Graves病患者未经治疗的阳性。

TRAb有两种类型TSAb和TABAbTSAb与TSH受体特异性结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成和分泌增加。

TSH对TSHR的刺激收到下丘脑垂体甲状腺轴的反馈调节，但是TSAb对TSHR的刺激没有这种调节机制，导致甲状腺激素过度产生。

所以TSAb是Graves病的致病性抗体。

50%-90%的Graves病也存在针对甲状腺的其他自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb,甲状腺球蛋白抗体TgAb.临床表现Graves病好发于20-50岁的女性。

Graves眼病好发于男性.甲亢性周期性瘫痪好发于20-40岁的成年男性.淡漠型甲亢和T3型甲状腺毒症好发于老年患者。

主要表现为：

甲状腺毒症，弥漫性甲状腺肿，眼征和胫前黏液水肿。

甲状腺毒症甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起神经，循化，消化等兴奋性增高和代谢亢进为主要临床表现的综合征。

根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分为甲状腺功能亢进型和非甲状腺功能亢进类型，甲状腺功能亢进类型简称甲亢，是指甲状腺腺体本身分泌激素增多而引起的甲状腺毒症。

两者通过碘摄取率鉴别。

甲状腺毒症消化系统消化系统食欲亢进食欲亢进;胃肠蠕动亢进稀便排便次数增加胃肠蠕动亢进稀便排便次数增加;体重显著下降体重显著下降心血管系统心动过速脉压增大甲亢心，心脏增大和心衰，以房颤等房性心律失常多见精神神经系统白天焦虑晚上失眠，手和眼睑震颤生殖系统女性月经紊乱，男性阳痿乳腺发育内分泌系统早期ACTH，尿17-羟，17-酮均增高，晚期降低造血系统白细胞和血小板下降，单核和淋巴细胞上升肌肉和骨骼系统骨质疏松尿钙尿磷增加血钙正常重症肌无力1%的Graves病患者伴发重症肌无力甲亢性肌病表现为进行性无力萎缩，近端肌肉肩胛带骨盆带肌群受累为主周期性瘫痪男性亚洲青壮年，打篮球时易发物质代谢电解质血钾血镁降低血钙正常，尿钾尿钙尿酸增加蛋白分解加速合成减少负氮平衡糖血糖升高脂肪分解增加胆固醇血清胆固醇降低（早期ACTH增加，胆固醇是合成ACTH的原料）甲状腺肿大大多数Graves病患者有不同程度的甲状腺肿大肿大的特点：

弥漫性，质地中等（特殊情况有坚韧的，多为病史较久或是食用含碘食物较多），无压痛，甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。

甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进弥漫，对称，光滑，质地中等，无压痛弥漫，对称，光滑，质地中等，无压痛结节性甲状腺肿结节性肿大甲状腺瘤单发，无痛，稍硬，随吞咽上下活动甲状腺癌单发，质硬，随吞咽活动度小，可有颈淋巴结转移症状亚急性甲状腺炎疼痛（向患侧耳颞放射），吞咽困难，质硬（充血），突然肿大桥本甲状腺肿与单纯甲状腺肿只有质硬的区别眼征（大部分Graves病患者存在眼球突出，突出程度与病情严重程度无关眼征分为两类单纯性突眼和浸润性突眼）单纯性突眼（大多数）约占所有眼征的95%，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性有关，单纯性突眼的突眼度小预后良好，在甲亢治愈后能自行恢复或是好转。

单纯性突眼表现为以下表格的1-6项11上睑挛缩，眼裂增宽上睑挛缩，眼裂增宽-2Joffroy眼球向上看时，前额皮肤不能皱起3vonGraefe双眼向下看由于上眼睑不能随眼球下落，显现出白色的巩膜4Mobius双眼看近物时，双眼辐辏不良5Stellwag瞬目减少，炯炯发亮6轻度突眼突眼度超过正常3mm以下，即19-20mm（正常突眼度男18.6mm,女16mm）7浸润性突眼突眼度超过正常3mm以上浸润性突眼病因与眶后组织的自身免疫性炎症反应有关。

病理基础是眶后组织淋巴细胞浸润，大量的粘多糖和糖胺聚糖和透明质酸增多，导致突眼浸润性突眼眼球突出明显，少数仅有单侧突出。

患者自述眼内异物感胀痛，畏光流泪，复视斜视视力下降。

查体甚至失明，轻度为眼睑肿胀全眼炎。

分度为轻重中威胁视力四度威胁视力压迫视神经，轻度无角膜暴露，中度和重度的区别在于软组织受累中重度和复视的持续性和非持续性胫前黏液水肿（白种人多见）少见，对称性，胫骨前下三分之一的位置，皮肤增厚变粗呈现橘皮样或是树皮样。

妊娠期甲亢2甲亢合并周期性瘫痪3淡漠型甲亢和亚临床甲亢4T3型甲状腺体毒症5甲危和甲亢心1特殊类型的甲亢特殊类型的甲亢：

甲危是甲状腺毒症急性加重的综合症，病死率20%（具体在后面）特殊类型的甲亢：

甲亢心甲状腺毒症对心肌有三个作用：

1增强心肌对儿茶酚胺的敏感性（辅助儿茶酚胺）2直接作用于心肌收缩蛋白发挥正性肌力的作用（等同于儿茶酚胺）;3继发于甲状腺导致的外周血管扩张，外周阻力下降，心输出量增加。

总的来说，心动过速，心输出量增加，房颤和心衰甲状腺毒症心衰分成两类：

1高排出量心衰（主要是年轻甲亢患者，预后好）由于心动过速和心排出量增多引起的心衰，是心脏高排出量后失代偿引起，并非是由泵衰竭引起。

2心脏泵衰竭（好发于老年患者）是诱发潜在的或是加重原有的缺血性心脏病发生的心衰。

甲亢患者10%-15%发生房颤，甲亢患者发生心衰时30%-50%与房颤并存。

特殊类型的甲亢：

甲亢合并周期性瘫痪（低钾）好发于亚洲成年男性主诉常为双侧对称性肌无力，伴肌痛，活动后加重，休息后缓解。

应用胰岛素，进食碳水化合物及劳累后诱发或是加重。

发作时，血钾降低但是尿钾正常。

有自限性，可以休息或是补钾缓解症状。

特殊类型的甲亢：

淡漠型甲亢（易发生甲危）症状与常规甲亢相反，多为老年患者。

主要表现为神志淡漠，头晕晕厥，消瘦乏力，心悸，多数淡漠型甲亢不伴有甲状腺肿大，但可以有房颤，震颤，肌病等。

，容易被诊断为恶性肿瘤和冠心病。

特殊类型的甲亢：

T3型甲状腺毒症（老年人多见）甲亢时血中T3的量明显多于T4的量症状比寻常甲亢要轻化验检查：

TT3FT3均升高TT4FT4均下降，TSH降低，碘131摄取率增加。

亚临床甲亢实验室检查诊断出的，TSH降低，其余正常，多见于老年女性，甲状腺疾病引起或是外源性甲状腺替代治疗特殊类型的甲亢：

妊娠期甲亢1妊娠时TBG增高导致血清TT3，TT4增高，因此妊娠甲亢的诊断依赖于FT3，FT4，TSH。

2HCG在妊娠三个月达到高峰，过量的HCG能刺激TSH受体，产生妊娠一过性甲状腺毒症。

3新生儿甲亢，母体的TSAB可以通过胎盘刺激胎儿甲状腺引起