程乐梅--危重病患儿营养支持治疗与监护.ppt

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危重病患儿营养支持治疗及监护安徽省立儿童医院程乐梅危重患儿营养代谢变化危重患儿营养代谢变化危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障碍，并需危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障碍，并需要给予治疗性的脏器功能支持。

相当一部分病人存在要给予治疗性的脏器功能支持。

相当一部分病人存在着脓毒症着脓毒症（sepsis）（sepsis）和全身性炎症反应综合征和全身性炎症反应综合征（SIRS）（SIRS），是由一系列内源性介质所介导的，包括激素、细胞因是由一系列内源性介质所介导的，包括激素、细胞因子、凝血因子子、凝血因子（PAF）（PAF）和花生四烯酸代谢产物和花生四烯酸代谢产物（TAX（TAX、PGsPGs、LTsLTs）等。

等。

炎症因子、神经介质与内分泌物质炎症因子、神经介质与内分泌物质（激素激素）构成了体内构成了体内复杂的网络系统，调节着生理与病理状态下的代谢活复杂的网络系统，调节着生理与病理状态下的代谢活动。

动。

危重患儿代谢特点的机制是：

体内体内促分解代谢激素促分解代谢激素促分解代谢激素促分解代谢激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、生如儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素及炎症介质等长激素、胰高血糖素及炎症介质等水平升高水平升高,其结其结果是耗氧量增加果是耗氧量增加,血糖升高血糖升高,肌肉、内脏蛋白质分肌肉、内脏蛋白质分解解,最终导致血浆蛋白降低最终导致血浆蛋白降低,抗体生成减少抗体生成减少,特异性特异性和非特异性免疫功能低下和非特异性免疫功能低下,严重影响疾病痊愈和生严重影响疾病痊愈和生长发育长发育临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合征。

含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合征。

4营养不良与危重症的关系危重患儿发生营养不良是常见的临床现象.16-20%患儿入院48小时内存在主要营养物质不良.60%有低蛋白血症人体测量结果：

72，主观判断46小儿营养状况评估小儿营养状况评估影响营养状况及预后的疾病史影响营养状况及预后的疾病史影响营养状况及预后的疾病史影响营养状况及预后的疾病史:

检测指标：

体重，身长，头围（小于检测指标：

体重，身长，头围（小于检测指标：

体重，身长，头围（小于检测指标：

体重，身长，头围（小于33岁儿童检测该岁儿童检测该岁儿童检测该岁儿童检测该指标）指标）指标）指标）进食史：

如喂养情况，喂养中出现的问题，食欲下进食史：

如喂养情况，喂养中出现的问题，食欲下进食史：

如喂养情况，喂养中出现的问题，食欲下进食史：

如喂养情况，喂养中出现的问题，食欲下降情况，体重减轻情况等。

降情况，体重减轻情况等。

降情况，体重减轻情况等。

降情况，体重减轻情况等。

实验室评估：

实验室评估：

实验室评估：

实验室评估：

CHEM-10CHEM-10血清总蛋白血清总蛋白血清总蛋白血清总蛋白/白蛋白指标白蛋白指标白蛋白指标白蛋白指标评估营养缺乏组织损害的相关检验评估营养缺乏组织损害的相关检验评估营养缺乏组织损害的相关检验评估营养缺乏组织损害的相关检验既往关于饮食营养配方的教育既往关于饮食营养配方的教育既往关于饮食营养配方的教育既往关于饮食营养配方的教育小儿营养评估推荐意见：

小儿营养评估推荐意见：

（1）

（1）身高、体重和体重变化等指标是儿科患身高、体重和体重变化等指标是儿科患者营养筛查的基者营养筛查的基本内容。

生长曲线是监测儿科患者生长情况的简单、直观而本内容。

生长曲线是监测儿科患者生长情况的简单、直观而有效方法；有效方法；（D）（D）。

（2）

（2）应对每位经营养筛查认为有营养风险的儿科患者进行营应对每位经营养筛查认为有营养风险的儿科患者进行营养评估。

养评估。

营养评估应包括既往病史、饮食调查、体格检查、营养评估应包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，以及相关实验人体测量，以及相关实验室检查。

患儿住院期间应进行定期营养状况评估；（D）。

（3）建议选择我国2005年九省市儿童体格发育调查数据制定的“中国018岁儿童生长参照标准”。

对于群体儿童的营养评价，尤其5岁以下儿童为了进行国际比较时，也可采用2006年公布的“WHO儿童生长标准”；（c）。

中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组危重患儿营养需求增加风险的状况危重患儿营养需求增加风险的状况代谢旺盛状态：

创伤代谢旺盛状态：

创伤代谢旺盛状态：

创伤代谢旺盛状态：

创伤,闭合性头颅伤，脊髓损伤闭合性头颅伤，脊髓损伤闭合性头颅伤，脊髓损伤闭合性头颅伤，脊髓损伤术后患儿术后患儿术后患儿术后患儿心肺疾病：

先天性心脏病，支气管、肺发育不良心肺疾病：

先天性心脏病，支气管、肺发育不良心肺疾病：

先天性心脏病，支气管、肺发育不良心肺疾病：

先天性心脏病，支气管、肺发育不良胃肠道疾病及功能障碍：

短肠综合征，伴有蛋白质胃肠道疾病及功能障碍：

短肠综合征，伴有蛋白质胃肠道疾病及功能障碍：

短肠综合征，伴有蛋白质胃肠道疾病及功能障碍：

短肠综合征，伴有蛋白质能量营养不良历史的急性炎症性肠病，肝功能衰竭，能量营养不良历史的急性炎症性肠病，肝功能衰竭，能量营养不良历史的急性炎症性肠病，肝功能衰竭，能量营养不良历史的急性炎症性肠病，肝功能衰竭，胆道闭锁，胰腺炎胆道闭锁，胰腺炎胆道闭锁，胰腺炎胆道闭锁，胰腺炎神经肌肉疾病：

神经肌肉疾病：

神经肌肉疾病：

神经肌肉疾病：

遗传性综合征，急性脱髓鞘性多发遗传性综合征，急性脱髓鞘性多发遗传性综合征，急性脱髓鞘性多发遗传性综合征，急性脱髓鞘性多发性神经病，肌营养不良，先天性脑瘫合并智障需要性神经病，肌营养不良，先天性脑瘫合并智障需要性神经病，肌营养不良，先天性脑瘫合并智障需要性神经病，肌营养不良，先天性脑瘫合并智障需要胃造瘘管提供营养的患儿胃造瘘管提供营养的患儿胃造瘘管提供营养的患儿胃造瘘管提供营养的患儿对营养的进一步认识对营养的进一步认识危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供能问题，更重要的是提供细胞所需的营养底问题，更重要的是提供细胞所需的营养底问题，更重要的是提供细胞所需的营养底问题，更重要的是提供细胞所需的营养底物物物物特别强调通过一些特殊营养素的药理作用特别强调通过一些特殊营养素的药理作用特别强调通过一些特殊营养素的药理作用特别强调通过一些特殊营养素的药理作用维持适度的免疫反应，减少有害或过度的维持适度的免疫反应，减少有害或过度的维持适度的免疫反应，减少有害或过度的维持适度的免疫反应，减少有害或过度的炎症反应，维持肠道屏障的正常功炎症反应，维持肠道屏障的正常功炎症反应，维持肠道屏障的正常功炎症反应，维持肠道屏障的正常功能能机体对能量和机体对能量和蛋白质的需要增加蛋白质的需要增加摄入能量和摄入能量和营养物质不足营养物质不足各种原因引起的各种原因引起的应激反应应激反应高分解代谢状态消耗大高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损消化道结构功能受损摄食困难摄食困难危重病人营养需求和摄入的矛盾危重病人营养需求和摄入的矛盾危重病危重病危重病危重病+差的营养？

差的营养？

差的营养？

差的营养？

体重下降体重下降35-40%，病死率接近，病死率接近100%10急性蛋白质能量营养不良急性蛋白质能量营养不良APEM基础代谢率明显增加基础代谢率明显增加应激高分解状态应激高分解状态营养素需求增加营养素需求增加丢失过多丢失过多摄入不足摄入不足基础疾病基础疾病11代谢病理代谢病理糖元分解糖元分解糖异生糖异生糖利用降低糖利用降低血糖增加血糖增加蛋白分解蛋白分解糖异生糖异生负氮平衡负氮平衡优先动用优先动用FFATG糖糖蛋白蛋白脂肪脂肪危重患儿营养支持指征危重患儿营养支持指征所有所有PICU患者需要在患者需要在72小时内由营养学家进小时内由营养学家进行评估，以评定患儿营养状况，及是否需要行评估，以评定患儿营养状况，及是否需要肠内或者肠外营养支持。

肠内或者肠外营养支持。

临床营养支持的时间（早期或晚期）临床营养支持的时间（早期或晚期）危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。

）情况下才能进行。

（A）危重病患者危重病患者APACHI10存在重度营养不良存在重度营养不良风险，需要营养支持。

（风险，需要营养支持。

（A）早期营养支持有助于改善危重病患者的临床早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。

（结局。

（A）；）；危重病患者在入危重病患者在入ICU后后24小时小时72小时开始。

小时开始。

（C）中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会CSPENCSPEN【肠外肠内营养与危重病学协肠外肠内营养与危重病学协肠外肠内营养与危重病学协肠外肠内营养与危重病学协作组作组作组作组CSPEN-ICUCSPEN-ICU】ICUICUICUICU肠外肠内营养支持指南肠外肠内营养支持指南肠外肠内营养支持指南肠外肠内营养支持指南如何进行？

经肠道还是全静脉？

如何进行？

经肠道还是全静脉？

14只要胃肠道解剖与功能允许，应首选只要胃肠道解剖与功能允许，应首选只要胃肠道解剖与功能允许，应首选只要胃肠道解剖与功能允许，应首选ENEN。

（。

（。

（。

（AA级）级）级）级）经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑虑虑虑PNPN支持，或肠内外营养联合应用。

（支持，或肠内外营养联合应用。

（支持，或肠内外营养联合应用。

（支持，或肠内外营养联合应用。

（AA级）级）级）级）中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会CSPENCSPEN【肠外肠内营养与危重病学协作组肠外肠内营养与危重病学协作组肠外肠内营养与危重病学协作组肠外肠内营养与危重病学协作组CSPEN-ICUCSPEN-ICU】ICUICU肠外肠内营养支持指南肠外肠内营养支持指南肠外肠内营养支持指南肠外肠内营养支持指南肠外营养（肠外营养（ParenteralNutrition）定义定义:

指通过静脉途径连续供给机体所指通过静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质需要的全部营养物质,包括氨基酸、脂包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质、微量元肪、糖类、维生素、矿物质、微量元素以及水。

素以及水。

16TPN适应症适应症胃肠道功能障碍的重症胃肠道功能障碍的重症胃肠道功能障碍的重症胃肠道功能障碍的重症患儿；患儿；患儿；患儿；手术或解剖问题胃肠道手术或解剖问题胃肠道手术或解剖问题胃肠道手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患儿；禁止使用的重症患儿；禁止使用的重症患儿；禁止使用的重症患儿；存在有尚未控制的腹部存在有尚未控制的腹部存在有尚未控制的腹部存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠情况，如腹腔感染、肠情况，如腹腔感染、肠情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。

梗阻、肠瘘等。

梗阻、肠瘘等。

梗阻、肠瘘等。

早期复苏阶段、血流动早期复苏阶段、血流动早期复苏阶段、血流动早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严力学尚未稳定或存在严力学尚未稳定或存在严力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；重水电介质与酸碱失衡；重水电介质与酸碱失衡；重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性严重肝功能衰竭，肝性严重肝功能衰竭，肝性严重肝功能衰竭，肝性脑病；脑病；脑病；脑病；急性肾功能衰竭存在严急性肾功能衰竭存在严急性肾功能衰竭存在严急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；重氮质血症；重氮质血症；重氮质血症；严重高血糖尚未控制。

严重高血糖尚未控制。

严重高血糖尚未控制。

严重高血糖尚未控制。

相对禁忌相对禁忌*GIGI解剖、功能良好，具备肠道喂养通路解剖、功能良好，具备肠道喂养通路解剖、功能良好，具备肠道喂养通路解剖、功能良好，具备肠道喂养通